项目名称

项目地点

鉴定面积

结构形式

最大跨度

计划工期

结构层数

地上    地下

鉴定目的

房屋概况

二、房屋安全鉴定单位

鉴定单位

法人代表及联系方式

联络员及联系方式

检测范围

资质证书编号及有效期

资质计量认证编号及有效期

三、房屋安全鉴定单位责任人员

姓  名

职务

学历

专业

职称

联系电话

项目负责人

技术负责人

现场检测员

现场检测员

四、建设单位意见

   本单位已清楚了房屋安全鉴定工作的有关法律、法规的规定。

法人代表：                                                    （公 章）

项目负责人：                                                年    月    日

五、备案单位

各县市区住房城乡建设主管部门

                                            （公 章）

                                          年   月   日