关于印发《蒸湘区2024年医疗保障基金监管工作方案》的通知

局机关各股室、区医疗保障事务中心、区医保监管事务中心：

为持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，完善医保基金监管长效机制，切实守护医保基金安全，经研究制定《蒸湘区2024年医疗保障基金监管工作方案》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

蒸湘区医疗保障局

2024年4月17日

蒸湘区2024年医疗保障基金监管

工  作  方  案

根据《湖南省医疗保障局关于做好 2024年医疗保障基金监管工作的通知》（湘医保函〔2024〕17号）衡医保办发〔2024〕2号关于印发《衡阳市2024年疗保障基金监管工作方案》的通知精神，结合我区医保基金运行情况及监管工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为全区医保部门首要任务，牢固树立大监管理念，持续推动医保基金监管效能提升，巩固不敢骗的高压态势，织密不能骗的天罗地网，构建不想骗的长效机制，守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

二、组织领导

为切实加强基金监管工作的组织领导，成立蒸湘区医疗保障基金监管领导小组，负责研究解决工作中重大问题。由局长宋静任组长，副局长陆子君、区医保事务中心主任唐倩任副组长，局机关各股室负责人、区医保事务中心副主任、区医保监管事务中心主任为领导小组成员。领导小组下设办公室，办公室设在区局基金监管科，由龙亚平同志兼任办公室主任，负责日常工作。

三、工作任务

（一）积极参与飞行检查

聚焦血液、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，采用购买第三方服务的方式，开展大数据筛查，积极参与国、省飞行检查以及市局组织的交叉检查，同时开展挤占挪用医保基金问题专项检查。

（二）扎实开展专项整治

继续联合财政、卫健等有关部门常态化开展打击欺诈骗保专项整治。聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、异常变化的重点药品耗材，聚焦门诊统筹、“两病”开展打击欺诈骗保专项整治。对性质恶劣的欺诈骗保案件要综合运用协议处理、行政处罚、刑事司法等措施严厉处置。

（三）聚力强化日常监管

健全完善医保基金使用日常监管工作机制，结合监督检查事项清单、检查工作指南等，开展年度日常监督检查工作。强化医保支付各环节费用审核、待遇审批责任。经办机构要进一步加强医保支付各环节费用审核、待遇审批，建立奖惩机制；要进一步完善经办资料台账，落实日常审核全覆盖，对数据指标异常的定点医药机构加大数据筛查和现场检查力度。持续畅通举报渠道，规范举报线索办理流程，对举报投诉涉及的定点医药机构及时开展现场核查，依法依规处理。对重大案件实行“提级监管”、挂牌督办。

（四）扎实开展自查自纠

结合既往飞行检查、交叉检查、专项整治中发现的普遍问题和典型案例，配合省市局系统梳理并建立违规问题案例库，组织定点医药机构深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改。将定点医药机构自查自纠整改情况纳入专项整治检查范围，抽取一定比例的机构开展核查复查。对已发布的清单问题屡查屡犯的、屡教不改的，依法依规从严惩处。

（五）夯实日常协议监管

严格按照国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件精神，医保经办机构要根据日常稽核情况，进一步细化服务协议内容，明确违约行为及对应处理措施；严格执行医疗费用初审、复审两级审核制度，进一步完善智能审核规则，加大医疗费用审核和协议稽核力度。探索推行基金监管场景监控，杜绝虚假住院、挂床住院、虚构医药服务等违法违规问题的发生。

（六）加强门诊统筹监管

进一步加强对门诊统筹政策的正面宣传培训，正确引导参保人合理就医购药，增强两定机构工作人员的执行医保政策能力水平，防止执行门诊统筹政策变样；汇总前期门诊统筹查处情况，形成违规问题清单，下发全市各定点医药机构，并明确告知相关违规规则，压紧压实定点医药机构使用医保基金的主体责任。

（七）积极推进DRG监管

开展DRG付费方式改革基金监管培训工作。全面掌握DRG付费方式改革的基本原则、纳入范围、经办规程、相关动态，以及疾病诊断分组、权重谈判、费率、医疗机构差异系数等基本政策，针对DRG付费方式改革常见医保违规问题，创新监管思路，重点聚焦分解住院、低标入院、高靠分组等违规问题，开展专项检查，努力提升监管效能。

（八）大力推进智能监管

强化数据赋能，依托全省统一的医保信息平台，持续加强“两库”本地化建设和动态更新，不断提升“两库”准确性、完备性。鼓励定点医疗机构接入医保智能监管系统开展事前提醒，推动经办机构使用智能监管子系统对定点医药机构申报的全量费用进行全面审核，积极参与建设并用好智能场景监管系统，配合省局探索部署多维度大数据筛查分析模型，加快构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，确保医保基金安全、高效、合理使用。

（九）持续完善长效机制

研究建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，完善医保基金使用“监管到人”的机制，加强处方流转监管，引导医务人员自觉规范“处方笔”。建立健全医保基金信用管理机制，针对定点医药机构等主体，完善基金监管信用评价体系，将信用评价结果与监督检查频次、处罚裁量、医保资金拨付等挂钩，探索将信用结果在一定范围内公开或向有关方面予以通报，树立守信激励和失信惩戒的价值导向。深入研究适应新形势的基金监管机制，强化门诊统筹医保基金使用监管，加强异地就医基金使用监管，探索完善商业保险机构承办城乡居民大病保险监管工作机制。

（十）全面强化社会监督

开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，应用短视频、警示教育片等群众喜闻乐见的宣传形式，加强对医保基金监管相关政策措施的宣传解读。坚持精准滴灌、分类施策，应用典型案例，加强对不同类型、不同层级定点医药机构的宣教引导。加大面向定点医药机构的典型案件内部通报力度，强化对高发频发违法违规行为的警示教育和震慑作用。强化对医保基金使用相关舆情的监测预警，完善基金监管应急处置机制，做好提前研判和有效应对，遇有重大事项要及时主动向上级医保部门报告。持续畅通举报渠道，发挥好社会监督员作用，用好举报线索，落实举报奖励措施，激发全民参与医保基金监管的积极性。

（十一）不断提升监管能力

着力建设复合型监管队伍，不断提升基金监管法治化、规范化、专业化水平。适时开展医保监管政策培训，强化以案释法、案例教学，规范自由裁量权使用，进一步提高监管法治化水平。积极引入第三方力量参与监管，提高监管专业化水平。

四、工作要求

（一）树立大监管理念，坚决扛牢监管责任

认真落实《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》（湘政办发〔2023〕45号）文件精神，厘清医保行政、经办机构工作职能边界，压紧压实医保基金常态化监管责任。进一步强化人人都是医保监管人，人人都在监管范围之内，人人都有维护医保基金安全责任的大监管理念。坚持宽严相济、标本兼治、综合施策。坚持点线面结合，深入推进交叉检查、专项整治、日常监管，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为。

（二）推进综合监管，形成跨部门监管合力

探索建立联席工作机制，主动加强与卫健、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门的协同配合，形成监管合力。打通信息壁垒，交流互通，建立“一案多查”、“一案多处”制度。发现重大案件，积极商请卫健、市场监管、公安和纪检等部门参与研讨，对查实的违法案件，及时移送相关部门处理。

（三）严格分类处理，做到宽严相济

按照《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》（湘政办发〔2023〕45号）要求，一是对医保定点医药机构有证据足以证明无主观故意，且既往相关界定标准不清晰的一般性违法使用医保基金并依法可不予行政处罚的行为，按照协议处理，以规范整改、警示教育和追回医保基金损失、消除不良影响为主；二是对造成医保基金较大损失和不良影响的，给予行政处罚处理；三是对涉嫌违法犯罪的，移送公安机关严肃查处，依法追究刑事责任。