（一）定点医疗机构整治重点。重点打击通过伪造医学文书、违规开药等手段，虚假诊疗套取医保基金问题；医院虚构患者住院，以挂床住院、冒名顶替等手段套取医保基金问题；通过高低项目套用、治疗项目混淆等手段，套高诊疗费用问题；以重复收费、分解收费等手段，违规收费问题。

（二）定点零售药店整治重点。

1. 重点打击定点零售药店空刷医保卡，在未真实销售药品的情况下套取医保基金问题；通过串换药品/商品、超量开药等方式套取基金问题；未严格按照许可范围经营药店，售卖超出经营范围的食品、生活用品，以此骗取医保基金问题。

2. 药店“挂”药师资格证违规经营，在实际没有药师的情况下违规销售处方药问题；药品流通环节质量安全问题；药店销售药品未明码标价、不正当价格等行为问题。

（三）职业骗保人和参保人整治重点。

1. 重点整治职业骗保人协助非参保人员骗取医保资格，为非参保人员虚构医保报销资格问题；组织参保人员虚假住院，与医疗机构勾结，通过“免费住院”“返现”等手段诱导参保人虚假住院，虚增诊疗项目或延长住院周期问题。

2. 重点整治参保人转卖倒卖药品，通过医保低价购药后转卖至黑市牟利，形成“医保购药—非法回收—二次销售”黑色产业链问题。

（四）审批支付整治重点。重点查找医保基金审核不全面，违规支付医保费用问题；无理由、无依据违规拖欠、不支付“两定”机构费用问题；利用医药机构审批和业务管理、“两定”机构资格准入及资金拨付以权谋私、收受贿赂问题。

（五）待遇享受整治重点。重点查找城乡居民医保参保实际缴费金额与参保人数是否相匹配，是否存在征缴不到位问题；医疗救助享受待遇是否存在“人情救助”等问题；“双通道”、特殊门诊资料审核认定程序是否严谨规范，是否存在待遇审核结果与系统录入维护结果不一致问题；第三方经办机构违法违规等问题。

（六）规范医疗服务行为整治重点。重点整治医疗机构非法行医、超范围执业，超编制设立床位、违规购置大型医疗设备问题；公立医疗机构向科室和医务人员下达创收指标，将医务人员薪酬与药品、检查、化验等收入挂钩问题。

（七）财务管理整治重点。重点查找地方财政侵占、挪用医保基金问题；财政供养单位医保费缴纳不到位、财政应拨付各类医保基金的费用未足额到位问题；城乡居民基本医疗保险区级财政配套资金是否足额到位问题；医保基金是否纳入专户，实行“收支两条线”管理；预算编制违规、预算执行不力造成医保基金赤字问题。

（八）医疗资源规划整治重点。重点整治医疗资源与实际情况错配，医疗机构盲目扩张，违规审批设立医疗机构、开设药店等“宽进宽管”问题。

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