今年以来，在区委、区政府领导下，区医保局牢记初心使命，攻坚克难，各项工作扎实推进，现将工作情况汇报如下：

一、2025年工作开展情况

（一）稳基础、优服务，筑牢民生"保障网"。积极探索有效举措，全面落实医疗保障惠民政策。审批提速，优化结算服务。将全区25家定点医院、56家零售药店、5家诊所纳入慢特病报销结算范围，"双通道"药品审批不超过2个工作日，手工报销不超过30个工作日，生育津贴支付在10个工作日内完成。截至12月底，特门办理1301件，报销1086.62万元；享受生育津贴待遇150人，支付298.23万元。服务下沉，强化"两病"管理。升级试点村卫生室基层卫生信息系统，组织工程师和业务骨干开展"两病"用药目录、结算流程、系统操作等针对性培训，实现"门诊用药不出村"。截至12月底，"两病"门诊备案（含高新区）10037人次，报销（含高新区）15580人次，金额95.44万元，让惠民政策惠及患者。精准扩面，推进全民参保。坚持高位推动、协同推进，与税务、教育、乡村振兴 、残联等单位形成了同题共答的工作模式，精准识别，有效衔接，确保困难群众应保尽保。截至1月4日，2026年城乡居民医保参保22.8万人，距离征缴期结束还有24天，完成市级参保任务95.2%。全力推进全民参保数据库建设，实现"一人一档"管理，为精准参保扩面打下坚实基础，全量数据库试点全民参保业务平台导入26万人。

（二）抓智治、促便捷，激活服务"新引擎"。聚焦数字化赋能，推动医保服务向精准化、便捷化、高效化升级。药品追溯"码上结算"。全面推行定点零售药店"依码结算"，通过业务群宣讲政策，指导医药机构联系软件公司改造接口，要求按"应扫尽扫"原则全量采集上传药品追溯码至国家医保信息平台，实现"应采尽采、依码结算、依码支付"。医保应用"一码通办"。实现社保卡就医购药及移动支付，解决缴费排队、往返跑等问题；组织9家公立医疗机构参与国家级省级联盟集中带量采购，完成国家第八、九批报量任务。截至12月底，医保码结算率居全市首位，代付8家药企集采货款636.61万元。个账共济"家庭共享"。实现线上办理"职工医保个人账户家庭共济"，参保群众可通过"湘医保"小程序创建家庭账户，添加近亲属为成员，用共济资金支付就医购药费用及代缴城乡居民医保费。2025年度累计代缴1.6万人次，金额达640万元。

（三）强监管，防风险，守住基金"安全门"。2025年，蒸湘区医保基金突出问题专项整治工作系统推进，成效显著。强化组织保障。为扎实推进医保基金突出问题专项整治工作，我区成立了由区委常委、副区长担任组长的集中整治工作领导小组，负责统筹协调整治过程中的重大事项，并通过定期调度机制，及时研究解决问题、凝聚部门合力。我们紧密结合区域实际，联合卫健、市监、公安等职能部门，经过3轮集中研讨与协商，最终制定并印发了《蒸湘区医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，为整治工作提供了清晰、可操作的实施路径。强化监督执法。引导医药机构自查整改，累计收到自查自纠退款21.89万元；日常监管聚焦流程规范，结合大数据分析开展专项检查，追回医保基金186.4万元，行政处罚罚款22.06万元。今年以来，约谈10家医药机构、行政处罚2家、取消医保协议33家，通报1起典型案例，并向区纪委监委、市监局、卫健局分别移交问题线索4条、1条、2条。强化宣传引导。开展基金监管宣传月活动，发放宣传资料4万余份、张贴海报1000余张；并对四家医院进行大数据分析筛查。截至目前，职工基本医疗保险统筹基金累计结余1.96亿元，可支付月数61个月；城乡居民基本医疗保险基金累计结余5.75亿元，可支付月数52个月，医保基金收支平稳、存有结余。

二、存在的困难和问题

（一）居民医保征缴难度较大。医保政策专业性强、调整频繁，与群众通俗理解需求存在差距，加之疾病种类、就诊行为存在差异，政策无法"一刀切"，导致宣传实效性不足，部分群众参保积极性有待提升。

（二）困难人员身份动态维护滞后。大量困难群众在区外参加职工医保，其参保状态的新增与取消需依托区外参保单位系统操作，但缺乏有效协同机制，单位配合度不一，导致身份信息更新不及时，影响待遇正常享受。

（三）部门协同联动不足。"一人一档数据"建设需公安、民政、镇街等多部门联动共享数据，但仅靠区级层面推动，统筹协调难度较大，数据整合效率有待提升。

三、2026年工作计划

（一）强化政策宣传引导。组织业务人员精准学习省市新出台医保政策，结合2026年居民医保征缴工作，开展进村入户宣传，用通俗语言解读政策、讲好医保故事，提升群众参保积极性与报销便捷度。

（二）创新宣传方式方法。针对群众参保疑虑，采用短视频、政策问答、案例解读等群众喜闻乐见的形式，增强宣传的趣味性与可读性，让医保政策深入人心。

（三）强化协同，全民参与。加强医保、公安、卫健、市场监管等部门之间的高效协同，推动医保数据、可疑线索、群众举报等信息互联互通，切实提升工作效能；强化媒体对典型案例的曝光力度，增设医保特邀监督员常驻督导医疗机构，常态化开展医保法规政策宣传与业务指导，形成各类主体"不敢骗、不能骗、不想骗"的基金使用良性生态。

（四）完善制度，健全机制。强化医保基金全流程预算管理，常态化开展收支情况分析通报，通过动态排查梳理问题，及时防范化解基金运行风险。构建基金监管长效机制，推进数据互通共享与智能监测分析，全面提升监管效能。

四、特色亮点工作及荣誉

1.《蒸湘区打出医保基金监管"组合拳"守护群众"救命钱"》被湖南医疗保障局内刊刊发；

2.《衡阳蒸湘："党旗红"领航"医保蓝" 工匠心铸就惠民路》被《中国医疗保险》官网报道；

3.2024年获省医保局"医保领域乡村振兴工作"突出单位通报表扬；（2025年发的文）

4.2024年"一人一档"全民参保数据库建设、基金监管等八项工作获评市先进。（2025年发的文）