衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇村民自建房
"9·30"一般高处坠落事故调查报告
2025年9月30日13时40分许,衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇振兴村村民自建房在房顶进行屋顶斜坡面模板安装施工作业过程中发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失90余万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖南省生产安全事故调查处理办法》(湘政发〔2022〕9号)等有关规定,经蒸湘区人民政府批准,成立了由区应急管理局、区住建局、区公安分局、区总工会、呆鹰岭镇人民政府为事故调查组成员单位的呆鹰岭镇村民自建房"9·30"一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故开展调查。
事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则,经过现场勘查、调查取证、综合分析等工作,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人和责任单位的处理建议,针对事故原因和暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。
事故基本情况
(一)涉事自建房基本情况
衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇村民刘某云自建房(以下简称自建房)于2025年06月18日动工,位于衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇振兴村袁老屋组27号(见图1)。建设性质为新建,土地为生产队提供,有设计图纸,计划建设层数为两层,实际建设层数为两层,每层高度3.6米,建筑面积为280平方米左右,建设资金为28万左右,截至目前总支付20万元左右。施工采用包工方式,将施工工程承包给陈寿发。刘某云与陈某发签订了施工合同,并在2025年4月1日在中国人寿保险购买了建筑工程团体意外险。
(二)事故单元基本情况
事故现场为衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇村民刘某云自建房西侧靠南端,施工人员王某从近7.2m屋顶坠落至地面(见图2)。
现场自建房为砖混结构,外墙脚手架为竹木简易脚手架,未安设防护网,二层楼顶脚手架未设置防坠围栏和防坠网;据问询笔录,当时王志在作业斜屋面模板时未按要求订防滑条,也未佩戴安全帽和安全带。
(三)事故当事人情况
死者王某,男,50岁,湖南衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇新阳村人,身份证号码:430***************,工种为木工,无相关培训资质。
包工头陈某发,男,57岁,湖南衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇高岭村人,身份证号码:430***************,持有农村建筑工匠资质,证件编号:湘建匠20210408000028。
木工组班长刘某平,男,63岁,湖南衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇振兴村人,身份证号码:430***************,工种为木工,无相关培训资质。
木工许某兴,男,70岁,湖南衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇振兴村人,身份证号码:430***************,工种为木工,无相关培训资质。
(四)事故现场勘查情况
1.涉事自建房勘查情况
发生事故区域的自建房(见图2),已完成主体结构2层楼,9月30日主要是屋顶斜坡面模板安装施工。
2.事故死亡人员站位勘查情况
经对事故现场照片及问询结果发现:事故发生时,自建房施工员王某(死者)站在二楼屋顶西侧南端,准备安装最后2块屋面斜坡面模板,许某兴为王志搬运模板材料,当在第二次搬运模板时,王某失足从屋顶坠落至地面。
3.死亡原因鉴定情况
根据法医现场检验,2025年9月30日下午2:35,事故当事人王某施工作业时发生高处坠落,死亡原因为后脑枕部颅骨破裂,脑组织溢出,高坠致颅脑损伤死亡。
(五)人员伤亡情况
这起事故共造成1人死亡。死者王某,男,50岁,身份证号码:430***************,湖南衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇新阳村人,工种为木工,无相关培训资质。
(六)事故造成的直接经济损失
本次事故造成1人死亡,直接经济损失约为90余万元人民币。(详情见附件)
二、事故发生经过
(一)事故发生经过
2025年9月30日下午1:30,衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇村民自建房木工王某、许某兴按任务安排,在屋顶西侧南端进行屋面斜坡面模板安装作业。王某(死者)负责模板安装,许某兴负责搬运模板材料。
2025年9月30日14:35,许某兴在楼梯休息时听到王志叫了2声,把材料赶紧搬上楼顶,发现王某从楼顶摔下去了;随后包工头陈某发、木工组班长刘某小平赶过来查看,陈某发拨打120和110救援。
(二)事故报告及应急处置情况
王某(死者)倒地后,同班作业的包工头陈某发、木工组班长刘某平,紧急停止作业;14:36,陈某发拨打120和110电话,14:50左右120到达现场。
120医护人员在现场抢救无效后,确认王某因后脑枕部颅骨破裂,脑组织溢出,高坠致颅脑损伤死亡。
三、事故原因分析及性质
(一)直接原因
死者王某在吃完中餐后未休息于13:30分开始作业,在脚手架未安装防坠围栏和防坠网情况下进行高处作业。 因屋顶斜面坡度较陡,在未按要求在模板上钉防滑条情况下,意外从模板上滑落下来,本人也未按要求佩戴安全帽和安全带,造成直接摔到地面上,后脑枕部颅骨破裂死亡。
综上所述,作业人员(王某)未取得特种作业证(作业类别:高处作业),未按要求佩戴安全帽和安全带作业,且屋顶脚手架未安装防坠围栏和防坠网,是导致此次高处坠落事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.从安全防护方面分析,楼顶脚手架未装防坠围栏和防坠网;
2.从安全操作规程方面分析,未制定施工安全操作规程,安全要求基本上是口头交代;
3.从管理制度方面分析,衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇村民自建房安全管理制度缺失,安全培训、安全风险辨识不到位。作业人员(王某)安全意识淡薄,缺乏对本岗位相关操作安全风险辨识和防范能力,未取得特种作业证(作业类别:高处作业),违反高处作业的规定,未佩戴安全帽和安全带进入楼顶高处作业;业主及包工头安全检查不到位,未能及时发现并制止工人违章违规操作。
4.呆鹰岭镇人民政府,作为属地政府,对农村自建房建设项目监管不力,对辖区内自建房项目日常监督检查不到位,安全隐患排查不到位。
5.振兴村村委会,作为基层自治组织,对自建房日常巡查不力,安全隐患排查不到位。
(三)事故性质
经调查认定,衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇村民自建房"9·30"一般高处坠落事故是一起自建房施工人员违章作业而发生致1人死亡的一般高处坠落生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议
(一)建议免于追究责任人员(1人)
1.王某(死者),木工,未取得相关培训资质,无特种作业证(作业类别:高处作业),未按安全操作规程佩戴安全帽和安全带,且在脚手架未安装防坠围栏和防坠网情况下进行高处作业,违反安全生产、建筑领域相关法律法规,对该起事故负有直接责任,鉴于其已在本次事故中死亡,建议免于责任追究。
(二)建议处理人员(1人)
2.陈某发,作为事发自建房工程的施工实际组织者和施工参与者,未落实安全生产职责,安排无相关培训资质、无特种作业操作证(作业类别:高处作业)资格的人员从事高处作业;没有督促施工人员在施工前正确佩戴好安全带、安全帽等劳动防护用品;未对现场施工人员进行安全交底和安全教育培训;对该起事故负有责任。建议由蒸湘区住建局依照相关法律法规对其作出处理。
(三)建议予以组织处理的单位(2家)
1.呆鹰岭镇人民政府,对农村自建房建设项目监管不力,对辖区内自建房项目日常监督检查不到位,安全隐患排查不到位,建议由蒸湘区应安委办对呆鹰岭镇分管住建领域相关负责人进行约谈。
2.振兴村村委会,对自建房日常巡查不力,安全隐患排查不到位。建议由蒸湘区应安委办对振兴村村委会相关负责人进行约谈。
五、事故预防及整改措施建议
为深刻吸取事故教训,举一反三,完善措施,狠抓落实,有效防范生产安全事故,提出如下事故防范及整改措施建议:
(一)切实履行属地安全监管责任。镇街、村社区要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要指示精神,牢固树立"安全第一,生命至上"的红线意识,进一步树牢安全发展理念,切实履行好守土有责、守土尽责的属地管理责任,抓好农村自建房施工人员、施工现场及农村既有房屋隐患巡查检查,坚决防范遏制涉农村自建房各类安全生产事故发生。
(二)切实加强对村民自建房建设的安全管理。区住建局、区农业农村局要各自履行职责,与乡镇形成监管合力,督促全区农村自建住房行业要深刻吸取事故教训,全面开展大排查大整治,重点打击无乡村技能培训的建筑施工单位,指导镇街开展农村工匠专业技术培训。呆鹰岭镇要深刻吸取事故教训,举一反三,对辖区内的自建房建设进行一次地毯式排查检查,认真开展安全隐患整治工作。
(三)提升从业人员安全意识和技能。施工企业要加强对从业人员的安全培训教育,提升从业人员的安全意识和技能,严禁违章指挥、冒险作业;针对特种作业人员实施专项培训,确保持有效证件上岗;对班组长强化安全交底能力培训,推动安全责任传导至作业一线。区住建局落实乡村建设工匠培育行动要求,通过"安全+理论+实操"模式,提升工匠的安全生产意识、专业技能及实操能力。
(四)强化宣传引导。各镇街要把施工安全宣传教育和日常监管、现场检查相结合,通过常态化巡查,及时发现风险隐患,教育建房户主、承包人及施工从业人员提高风险辨识能力、安全防范意识,自觉采取安全防护措施。要深入基层、深入群众,广泛宣传《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规,提高村(居)民建房法律意识和安全意识。
事故相关单位和个人应当自接到事故调查报告及批复的60日内,将有关责任人员的处理、事故防范和整改措施落实情况书面报送至蒸湘区应急管理局。
衡阳市蒸湘区呆鹰岭镇村民自建房"9·30"
一般高处坠落事故调查组
(蒸湘区应急管理局代章)
2025年12月17日