衡阳鸿菱石油管材有限责任公司

"8·10"一般物体打击事故调查报告

衡阳鸿菱石油管材有限责任公司

"8·10"一般物体打击事故调查组

2025年9月 29 日

衡阳鸿菱石油管材有限责任公司

"8·10"一般物体打击事故调查报告

2025年8月10日14时01分许，衡阳鸿菱石油管材有限责任公司（以下简称鸿菱公司）三分厂第一跨2号线3#车丝机废品翻料槽作业时，因气压翻板出现故障，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约139.27万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）等有关规定，经蒸湘区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区科工信局、区产业发展事务中心、区公安分局、区总工会为事故调查组成员单位，并邀请区纪委监委介入的衡阳鸿菱石油管材有限责任公司"8·10"一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故开展调查。

事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位相关情况

鸿菱公司成立于2003年01月，注册地位于衡阳市蒸湘区大栗新村10号厂房，统一社会信用代码：914304007428310144，经营范围包括石油与天然气用油管、套管、钻杆、接箍、输送管及其它钢管的生产、销售和技术开发；石油与天然气用钢管高新技术开发及技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），法定代表人：黄俊斌。鸿菱公司是一家集油套管和接箍生产加工以及石油、天然气、化工能源专用管材贸易为主的石油专用管材加工生产企业。公司现有员工500人，其中各类科技人员90人，拥有十三条Φ48.3mm～Φ508mm油管、套管生产线和六十四台接箍加工数控机床，具有年加工成品油、套管50万吨，生产接箍300万只产能规模。

鸿菱公司设有一分厂、二分厂、三分厂、技术部、生产部、综合部、安环部、财务部、设备部，安环部负责指导、管理公司日常安全生产工作。

三分厂为鸿菱公司下属加工车间，成立于2016年，主要工作任务为生产油井的管体管螺纹加工。三分厂由设备科、质量科、办公室、下设甲、乙两个工段构成；现有人员158人，其中职能部门26人，甲、乙工段132人；工段包含:行车工、挂吊工、车丝工、检验工、拧接工、吹水工、油漆工、打包工等工种。设厂长1人，专职安全员1人具体负责三分厂的生产、安全管理工作。

（二）事故单元基本情况

事故现场为鸿菱公司三分厂车间第一跨（北面）2号线3#车丝机废品收料槽第一个气动翻板（西端）处（见图1）。

图1  三分厂车间及事故点布置示意图

（三）事故当事人情况

赵某（死者），男，身份证号码：430***************，湖南湘潭人，鸿菱公司三分厂质量巡检员。

王某，男，身份证号码 ：430***************，湖南衡南人，鸿菱公司三分厂2号线3#车丝机质检员。

何某礼，男，身份证号码 ：430***************，湖南衡阳人，鸿菱公司三分厂2号线3#车丝机吊挂工。

（四）事故现场勘查情况

1．涉事设备设施勘查情况及事故死亡人员站位勘查情况。

发生事故区域的2号线3#车丝机废品收料槽（见图2），主要作用是将加工后合格或不合格的钢管进行分选。

废品收料槽区域已被划定为Ⅰ级危险区，必须执行"硬隔离＋电气联锁"双控措施；现场未按《衡阳鸿菱石油管材有限责任公司三分厂日常管理办法》要求设置防护围栏及电源联锁停机装置，构成重大隐患。故障发生时，西端第一翻板因气缸头销轴错位仅抬升约45°，其余两块翻板已正常到位，导致不合格钢管滞留。鸿菱公司三分厂巡检员赵某（死者）站在废品收料槽第一个翻板（西端），准备配合王某进行维修，当时气缸未断电并未排除余气，赵某连续踩气缸启动开关2次，翻板未复位，14时01分09秒，赵某面朝南侧俯身查看翻板气缸，被西端翻板因气动回路残压突然复位呈90°，击中其右肩颈部造成致命击打伤（见图3）。

图2  废品收料槽图

图3  事故现场视频截图

2．死亡原因鉴定情况

根据南华大学新附属第二医院出具的《居民死亡医学证明书》，赵某因重物砸伤右肩颈部致意识障碍，导致呼吸心脏骤停，经送医抢救无效宣告死亡。

（五）人员伤亡情况

这起事故共造成 1 人死亡。死者赵某，男，49岁，汉族，身份证号码：430***************，户籍地：湘潭县中路铺镇桃树村**村民组，现居住蒸湘区大栗新村53栋*单元7**室，2020年5月11日入职，是鸿菱公司三分厂质量巡检员。

（六）事故造成的直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约为139.27万元人民币。（详情见附件）

二、事故发生经过

（一）事故发生经过

2025年8月10日14时01分，鸿菱公司三分厂乙工段作业工人挂吊工何某礼、3#机质检员王某按生产任务安排，在2号线3#车丝机废品收料槽进行不合格钢管收料作业。赵虎（死者）负责2号线钢管丝扣加工区域巡验，何某礼负责3#车丝机钢管（合格或不合格）满足吊装条件后安排行车把钢管吊走；王某负责检验3#车丝机钢管车丝后成品和废品。

2025年8月10日14时01分，2号线3#车丝机合格品钢管摆放台已堆满钢管（见图4），挂吊工何某礼未及时安排吊运；钢管堆积使废品收料槽西端第一翻板因气缸头销轴错位仅抬约45°，其余两块翻板已到位，导致不合格钢管滞留。故障发生后，质检员王某、巡检员赵某（死者）及挂吊工何某礼未执行"停机—挂牌—上报"规定，擅自进入Ⅰ级危险区；三人仅凭经验判断可在极短时间内排除故障，既未切断气源、电源，也未采取任何防移动措施对废品收料槽翻板私自进行维修。期间赵某连续两次踩踏气缸启动开关未见动作后，俯身将头伸入翻板运动区域查看，14时01分09秒翻板因残压作用突然复位至90°，击中其右肩背造成致命击打伤，随后赵某倒在何某礼身上。

图4  事故现场视频截图

（三）事故救援情况

赵某（死者）被击中失去意识后，同班作业的何某礼和王某紧急停止作业，将赵某平放在地面并呼叫赵某名字。14时17分，何某礼拨打乙工段段长刘某电话报告事故情况，刘某随即赶到事故现场。14时26分，刘某拨打120电话。14时40分左右，120急救车到达现场，随车医护人员对赵某（死者）进行了心肺复苏，随后赵某（死者）被送至南华大学附属第二医院急诊外科抢救，16时47分左右医院宣告赵某因重物砸伤右肩颈部致意识障碍，导致呼吸心脏骤停，经抢救无效死亡。

（四）善后处理情况

14时56分，在送医抢救过程中，乙工段段长刘某电话联系了赵某家属，告知其家属赶往南华大学附属第二医院。16时47分，医院宣告赵某经抢救无效死亡。

8月11日，鸿菱公司就该事故成立善后事宜处理小组；8月12日鸿菱公司安排专人与死者家属进行协商并达成和签订了工亡赔偿协议；8月13日上午9时许，赵某（死者）遗体被送到殡仪馆。

（五）事故报告情况

14点17分许，事发后，何某礼通过电话向乙工段段长刘某报告事故情况。

14时27分，乙工段段长刘某通过电话向三分厂厂长王某报告事故情况。

14时50分，乙工段段长刘某通过电话向公司安环部部长助理谭某荣报告事故情况。

15时05分，三分厂厂长王某通过电话向公司主管安全生产副总经理龙某栋报告事故情况，

15时30分，公司安环部部长助理谭某荣通过电话向部长谢某民报告事故情况。

17时09分，公司安环部部长谢某民向蒸湘区应急管理局和蒸湘区产业发展事务中心报告了事故情况。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

赵某在气缸未停机时，违章进入2号线3#车丝机废品收料槽西头区域前维修翻板，且站位不当，是导致此次物体打击事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．鸿菱公司督促落实本单位全员安全生产责任制不到位；督促落实安全生产规章制度和安全操作规程不到位；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现消除本单位生产安全事故隐患。

2．鸿菱公司三分厂现场安全管理不到位。危险区（废品收料槽区）未装安全防护栏；未安装联锁急停装置；员工岗位责任意识不强，岗位风险辨识不到位；请示报告制度落实不严，设备出现故障未在第一时间报告；对员工"三违"行为的日常监管不到位。

3．鸿菱公司三分厂管理制度落实不到位。岗位职责和操作规程及应急处置卡只停留在纸面上，而未粘贴在工位醒目位置；员工未能遵守公司规章制度，发现设备故障未及时上报，私自维修。

4．鸿菱公司三分厂教育培训不到位。员工安全意识淡薄，缺乏对本岗位相关操作安全风险辨识和防范能力，赵虎作为三分厂的巡检员发现工人违章违规操作未能及时提醒制止，而是一同参与违规操作。

5．蒸湘区产业发展事务中心对辖区生产经营企业监管不到位。对企业日常巡查督导不到位；督促企业开展隐患排查治理工作不到位。

（三）事故性质

经调查认定，衡阳鸿菱石油管材有限责任公司"8·10"一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员（1人）

赵某（死者），鸿菱公司三分厂质量巡检员。该员工安全意识淡薄，缺乏对本岗位相关操作安全风险辨识和防范能力，违反设施设备维护保养规定，违规进入危险区（翻板运行区域）；对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议行政处罚的人员（2人）

1．龙某栋，鸿菱公司副总经理（受法定代表人委托，负责公司全面工作）。对本单位安全生产工作管理不到位，未依法履行好生产安全主要负责人职责；督促落实安全生产规章制度和安全操作规程不到位；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现消除本单位生产安全事故隐患。对该起事故负有重要领导责任。建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法对其予以行政处罚。

2．王某，鸿菱公司三分厂厂长（主持三分厂全面工作）。对三分厂的安全管理工作不到位，督促落实本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；未将岗位职责和操作规程未粘贴在作业现场；对员工"三违"行为的日常监管不到位，未及时排查并消除本单位生产安全事故隐患；对该起事故负有重要领导责任。建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法对其予以行政处罚。

（三）建议予以组织处理的人员（1人）

肖某，蒸湘区产业发展事务中心党组成员、副主任。根据区产业发展事务中心党组会议记要因分管安全生产工作的副主任尚某脱产外出学习由肖某代管负责安全生产、生态环保、统计等工作。肖浩对衡钢园区生产经营企业的检查、督导不到位，建议由蒸湘区产业发展事务中心党组对其进行谈话提醒。

（四）建议公司内部处理的人员（6人）

1．王某，鸿菱公司三分厂2号线3#车丝机质检员。安全意识淡薄，缺乏对本岗位相关操作安全风险辨识和防范能力，违反设施设备维护保养规定，翻板出现故障后，未按流程进行报修，擅自进入危险区开展违规检修；对本次事故负有责任。建议由鸿菱公司按照内部管理规定对其作出处理。

2．何某礼，鸿菱公司三分厂吊挂工。未履行岗位职责，钢管堆积未及时安排吊运；安全生产意识不强，违章进入危险区域，违反设备故障维修操作规程，发现工友"三违"情况未及时制止；对本次事故负有责任。建议由鸿菱公司按照内部管理规定对其作出处理。

3．谢某民，鸿菱公司安环部部长。未履行好生产安全管理职责，岗位安全操作规程不健全，安全培训、安全风险辨识不到位，对公司安全生产工作督促、检查不力；排查发现并消除生产安全事故隐患不到位；对员工"三违"行为日常监管不到位，对该起事故负有责任。建议由鸿菱公司按照内部管理规定对其作出处理。

4．胡某南，鸿菱公司设备部部长兼三分厂设备副厂长。设备管理不到位，生产工艺流程中未对翻料槽进行具体介绍，未对翻料槽进行风险辨识；设施设备维修保养制度督促落实不严，维修记录不详实；对该起事故负有责任。建议由鸿菱公司按照内部管理规定对其作出处理。

5．刘某，鸿菱公司三分厂乙工段工段长。未履行好生产安全管理职责，安全交底、班前会流于形式；未组织员工对岗位风险进行辨识，督促、检查乙工段的安全生产工作不到位，对该起事故负有责任。建议由鸿菱公司按照内部管理规定对其作出处理。

6．陆某勇，鸿菱公司三分厂安全员。对三分厂作业现场监管不力；未及时发现并消除本单位事故隐患，安全生产管理工作不到位；对员工"三违"行为日常监管不到位；对该起事故负有责任。建议由鸿菱公司按照内部管理规定对其作出处理。

（五）建议予以组织处理的单位（1家）

建议蒸湘区产业发展事务中心向蒸湘区人民政府作出书面检讨。

（六）建议给予行政处罚的单位（1家）

鸿菱公司，安全生产主体责任落实不到位。对三分厂安全管理不力，落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位；对作业现场安全管理不到位，未及时发现并制止违章作业行为；安全生产教育培训、安全风险辨识不到位，从业人员缺乏对本岗位相关操作安全风险辨识和防范能力；督促、检查三分厂安全生产工作不到位，未及时发现并消除三分厂生产安全事故隐患。对本次事故的发生负有重要责任。建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法对其予以行政处罚。

五、事故预防及整改措施建议

（一）压实各级安全责任，健全制度保障

事故单位要深刻汲取事故教训，牢固树立"安全第一，生命至上"红线意识，严格落实安全生产"五到位"规定，全面修订完善"四制一规程"制度，全面落实全员安全生产责任制，明确各部门、各岗位的具体安全职责与考核标准，通过厂区宣传栏张贴、班前会解读、制度手册发放等方式实现全员知晓，同时深入开展"反三违"等专项整治，对违规行为从严追责，保障生产安全。各职能部门要以"时时放心不下"的责任感，将国内近期典型生产安全事故案例纳入辖区企业警示教育核心素材，组织专题宣讲会、案例剖析会等活动，引导企业举一反三排查薄弱环节。强化对企业双重预防机制落实情况的监督检查，重点核查隐患排查治理台账的完整性、整改闭环的时效性，确保从企业主要负责人到一线从业人员的安全责任逐级压实。

（二）强化作业现场管理，严控设备风险

事故单位要建立设备"全生命周期"精细化管理台账，详细记录设备采购合同、出厂合格证、安装调试报告、日常检修记录、故障处理日志、报废审批文件等关键信息，实现"一机一档、动态更新"。对事故关联设备及使用年限超标准的老旧设备，制定专项检修方案，提高检修频次，安排专业技术人员进行检修，检修合格后方可恢复使用，坚决杜绝设备"带病"运行。在设备旋转部位、高压区域等危险点位加装符合国家标准的防护栏、警示标识牌及联锁保护装置，确保防护措施可靠有效。需将岗位职责清单、操作流程图、安全注意事项张贴于作业现场，安全管理人员要认真履职尽责，加强现场安全巡查，对违章操作行为当场制止并按规定考核通报，建立现场隐患排查治理台账，明确整改责任人、整改措施及完成时限，确保隐患"发现即处置、处置必彻底"。

（三）深化全员培训教育，提升安全能力

事故单位结合事故暴露的安全管理漏洞，针对性增设专项培训模块，重点涵盖岗位安全操作规程细化解读、危险工况应急处置步骤实操演练、风险辨识方法、风险管控措施等核心内容。制定年度差异化培训计划，对管理层开展安全责任落实与风险管控培训，对一线员工开展岗位操作技能与隐患识别培训，对特种作业人员开展持证上岗规范与特殊工况处置培训。建立"每月一警示、每季一演练"机制，通过播放事故警示教育片、邀请事故亲历者宣讲、开展模拟事故应急演练等方式，强化从业人员安全意识，提升风险辨识精准度与自保互保实操能力。

（四）完善风险辨识管控，推动关口前移

事故单位组织全员系统学习《重大事故隐患判定标准》，通过专家授课、案例分析、现场实操等方式确保各级人员熟练掌握判定方法。建立隐患内部报告奖励制度，明确报告流程、核实标准及奖励金额，充分调动员工参与隐患排查的积极性。实行常态化管控机制，由安全管理部门牵头，联合技术、生产等部门对生产工艺、设备运行、作业环境等关键环节及仓库、配电室等重要部位开展全面风险辨识，建立风险分级管控清单，对重大风险点位安装监控预警设备。针对辨识出的风险隐患，修订完善作业现场隐患排查治理制度，制定专项作业安全规程，明确风险预判、防控措施、应急处置等关键内容，推动安全管理关口前移，实现风险隐患动态清零。

有关单位应当自接到事故调查报告及批复的60日内，将有关责任人员的处理、事故防范和整改措施落实情况书面报送至蒸湘区应急管理局。

衡阳鸿菱石油管材有限责任公司

"8·10"一般物体打击事故调查组

（蒸湘区应急管理局代章）

2025年9月29日