蒸湘街道承龙·大名城小区"5·30"

一般高处坠落事故调查报告

2024年5月30日10时20分许，蒸湘街道承龙·大名城小区X栋X单元26楼2XXX室装修过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约82万。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）等有关规定，经蒸湘区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区政府办、区住建局、区公安分局、区总工会、蒸湘街道为事故调查组成员单位的蒸湘街道承龙·大名城小区"5·30"一般高处坠落事故调查组（简称事故调查组），对该起事故开展调查，同时邀请区纪委监委对本次事故调查工作进行监督。

事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故小区及事故楼栋基本情况

承龙·大名城小区位于蒸湘区长丰大道与立新大道交汇处，项目总占地约150亩，总建筑面积457541.41㎡，由18栋高层住宅、1栋公寓式住宅和一栋幼儿园组成。容积率：3.98，绿化率：33.05％，总户数2796户，机动车位2922个。

承龙·大名城小区X栋设计建筑高度为99.5m，层数为33层，结构型式为框架－剪力墙；建设单位：衡阳市承龙置业有限公司；勘察单位：湖南省城乡建设勘测院有限公司；设计单位：广东建筑艺术设计院有限公司；施工单位：福建鑫濮源建筑工程有限公司；监理单位：中新创达咨询有限公司；竣工验收时间：2023年11月。

（二）事故相关单位情况

装修设计公司：衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司（以下简称装修公司），统一社会信用代码：91430400MA4LMK1Y2M，成立于2017年05月09日，经营范围包含：室内外装饰工程、园林绿化工程、幕墙工程的设计、施工；广告设计、制作、发布、代理；金属防护栏杆、门窗、广告字、灯箱、标示标牌、展示柜、路牌。条幅、印刷品的设计制作与安装；企业形象策划；文化活动的组织与策划；会议及展览服务；建材、装饰材料、家具、针纺织品、照明灯具、节能环保产品、环保设备、家用电器、民用净水设备、水处理设备的销售；新材料、新设备、节能及环保产品的安装、工程的设计、施工；民用净水设备维修；用水设备的清洁服务；装饰技术咨询与服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法定代表人：周某华。该公司于2024年01月05日取得由衡阳市装饰装修行业协会颁发的室内装饰企业资质等级证书（施工乙级），证书号：SG024101，有效期至2025年02月28日。

房屋产权人：李某辉及其妻子何某（以下简称业主），业主于2023年4月初购买承龙·大名城小区X栋X单元26楼2XXX室房产，房屋面积116平方米。

物业公司：衡阳正万物业管理有限公司（以下简称物业公司），统一社会信用代码：91430400MA4R7JY3XB，成立于2020年04月07日，经营范围包含：物业管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），法定代表人：罗某华。衡阳正万物业管理有限公司承龙·大名城小区物业经理为吕某，身份证号码：430****************。该公司为本次事故小区的物业管理公司。

（三）事故相关人员情况

徐某鸾（死者），男，身份证号码：430****************，湖南省常宁市人，衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司打墙（拆墙）聘请的施工工人。

周某华，男，身份证号码：430****************，湖南省衡南县人，衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司法定代表人兼经理。

陈某青，男，身份证号码：430****************，湖南省衡南县人，衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司项目经理。

李某辉，男，身份证号码：350****************，福建省福州市人，承龙·大名城小区X栋X单元26楼2XXX室业主。

王某生，男，身份证号码：430****************，湖南省衡阳市人，衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司聘请的砌墙（粉刷）施工工人。

李某华，女，身份证号码：430****************，湖南省衡阳县人，衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司聘请的砌墙（粉刷）施工工人。

吕某，男，身份证号码：430****************，湖南省衡阳市人，衡阳正万物业管理有限公司承龙·大名城小区物业经理。

左某芬，女，身份证号码：430****************，湖南省衡南县人，衡阳正万物业管理有限公司承龙·大名城小区X栋客户管家（楼管）。

（四）事故项目工程施工情况

2024年5月17日，承龙·大名城小区X栋X单元26楼2XXX室业主李某辉通过抖音平台联系上装修公司法人周某华，同日下午4时许，周某华带设计师（刘某）一同到李某辉家中量房；5月22日，李某辉与装修公司进行洽谈，双方达成口头协议，装修公司以包工包料的形式承揽2XXX室的装修工程并签订了《设计协议》（因装修施工方案未完全敲定，总承包金额还未确定，总承包合同也未签订），业主向该公司法人周某华支付3000元定金。5月23日，装修公司项目经理陈某青陪同业主李某辉在物业公司办理装修手续（因程序繁琐，装修公司明确向业主建议报自装，因而业主向物业报备装修方式为自装），其中报装所需的施工设计图纸、一本电工证、两个灭火器由装修公司提供。而物业公司未到现场进行核实，仅按业主提供的资料进行报备登记。5月23日上午9点28分业主及装修公司相关人员在2XXX室举行了开工仪式。为方便与设计师、业主与打墙（拆墙）施工方沟通细节问题，陈某青电话通知装修公司聘请的打墙（拆墙）施工工人徐某鸾（死者）参加了本次开工仪式。5月27日该装修工地正式动工，徐某鸾（死者）安排了两名打墙（拆墙）工人进入该工地主卧、次卧、卫生间位置施工。5月29日下午，陈某青电话通知徐某鸾（死者）厨房需扩宽，需要打墙（拆墙）施工。5月30日上午8时左右，陈某青安排的两名砌墙（粉刷）工人王某生、李某华进场施工，施工区域主要在客厅及卧室。9时许，徐某鸾（死者）在陈某青的安排下携带电锤工具进入该工地开展打墙（拆墙）施工，施工主要区域为厨房位置，9时20分许，王某生听见电锤声音停止并发现徐某鸾（死者）在客厅对电锤进行维修，维修过程中徐某鸾（死者）离开了施工现场，大约五分钟后返回继续维修电锤，修好后进入厨房继续打墙。9时40分许，徐某鸾（死者）在该工地打墙施工过程中发生高处坠落事故，同时王某生听到电锤声音停止认为该电锤再次发生故障而未引起警觉。

（五）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。死者信息：徐某鸾，男，湖南省常宁市人，42岁，身份证号码：430****************，住址：衡阳市石鼓区XXX。

（六）事故造成的直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约82万元人民币。（详情见附件）

二、事故经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生项目有关情况

该项目位于承龙·大名城小区X栋X单元26楼2XXX室(见图1），现场查看，室内厨房西面修砌一堵高0.95m，长1.28m，宽0.1m的砖墙，砖墙与房顶梁空高1.55m。当时作业打墙高度（墙体顶部至打墙中心）约为1.4m。（见图2、图3）

（二）事故发生经过

2024年5月30日上午9时10分，承龙·大名城小区X栋X单元2XXX室打墙（拆墙）施工工人徐某鸾（男，身份证号码：430****************，常宁市白沙镇人）进行厨房墙体打薄施工作业，当时作业无人协助，现场另有施工人员王某生和李某华均一起在客厅进行墙体粉刷作业，看不到徐某鸾（死者）工作情况。9时40分许，发生高处坠落事故，徐某鸾（死者）从26楼坠落至1楼天井地面（见图4），坠楼过程中徐某鸾（死者）撞在10楼阳台过道的铁护栏上；9时40分许，承龙·大名城X栋6XX室业主听见声响发现有人坠楼，立即拨打物业公司客户管家左某芬电话，告知物业公司情况。

图1  发生事故的X栋X单元

图2 2XXX室厨房打墙施工作业现场（室内）

图3  2XXX室厨房打墙施工作业现场（室外）

图4   事故地点及平面示意图

（三）事故救援情况及善后处理情况

1．事故救援情况

事故发生后，9时53分许，物业公司工作人员赶到现场查看，在现场发现徐某鸾尸体，于9时55分拨打120急救电话，9时59分拨打长湖派出所电话。10时05分许，120急救人员和公安民警赶到现场，确认徐某鸾已无生命体征，随后120急救人员开车离开现场。

2．善后处理情况

120急救人员离开事故现场后，公安民警联系了死者家属并拨打了殡仪馆电话，殡仪馆工作人员收殓徐某鸾遗体离开事故现场。6月3日，在蒸湘街道人民调解委员会的调解见证下，周某华与死者家属达成人民调解协议，并签订了人民调解协议书，6月11日，人民调解协议已履行完毕。

3．事故报告情况

5月30日上午9时53分许，物业公司工作人员赶往事故现场发现徐某鸾尸体时，立刻拨打120急救电话及长湖派出所电话。

10时16分，长湖派出所民警将此事转告石狮堰社区。

10时21分，石狮堰社区工作人员将此事报告给蒸湘街道办事处。

10时34分，蒸湘街道平安法治和应急管理办公室工作人员赶到事故现场，核实事故基本情况后报告至蒸湘区应急指挥中心。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经调查认定，本次事故的直接原因是徐某鸾（死者）安全意识不足，在临边打墙作业时未系安全绳，失稳从未装防坠设施的窗口坠落至地面，导致直接死亡。

（二）间接原因

1．当事人徐某鸾（死者）风险隐患辨识能力不足，未按高处作业要求佩戴好劳动防护用品，冒险在未安装防坠护栏、未安装防坠安全网、未安装高处作业操作平台的临边打墙作业。

2．衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。对徐某鸾（死者）的安全生产培训不到位，未保证该员工具备必要的安全生产知识，掌握其岗位安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未按标准安装防坠护栏、安全网以及高处作业操作平台；未建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除承龙·大名城X栋2XXX室临边作业存在的高处坠落事故隐患；未为徐某鸾（死者）提供高空悬挂安全带、安全绳等符合国家标准的或行业标准的劳动防护用品。

3．衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司主要负责人周某华履职不到位。未建立本单位安全生产责任制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能检查发现并消除承龙·大名城X栋2XXX室临边打墙施工存在高处坠落的事故隐患。

四、事故的性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是属于一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员（1人）

徐某鸾，男，42岁，衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司所聘请的打墙（拆墙）工人。安全生产意识不足，存在冒险作业行为。对事故的发生负有责任，鉴于徐某鸾已死，不再追究其责任。

（二）建议行政处罚的人员（1人）

周某华，男，42岁，衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司法定代表人兼经理。履行本单位主要负责人安全生产管理职责不到位，未建立本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；督促检查本单位安全生产工作不到位，未能检查发现并消除承龙·大名城X栋2XXX室临边打墙施工存在高处坠落的事故隐患。对事故的发生负有责任，建议由蒸湘区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对其进行行政处罚。

（三）建议予以内部处理的人员（4人）

1．陈某青，男，42岁，衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司项目经理。履行本单位安全生产管理职责不到位，对作业人员的安全生产教育培训和管理不到位，督促、检查安全生产工作不到位，对该起事故负有责任。建议由衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

2．吕某，男，50岁，衡阳正万物业管理有限公司承龙·大名城小区物业经理。未履行好安全生产管理职责，对工作人员的安全生产教育培训和管理不到位，督促、检查安全生产工作不到位，对该起事故负有责任。建议由衡阳正万物业管理有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

3．左某芬，女，33岁，衡阳正万物业管理有限公司承龙·大名城小区X栋客户管家（楼管）。未仔细核实业主报装修方式与实际装修施工方式是否一致，日常巡查检查流于形式，作为楼栋长巡查能力较低，发现问题隐患能力不足，未检查发现X栋2XXX室装修施工存在高处坠落的事故隐患。建议由衡阳正万物业管理有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

（四）建议给予行政处罚的单位（1家）

衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司，该公司安全生产主体责任落实不到位。教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，存在违章冒险作业的现象；对员工的安全生产教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；对作业现场安全管理不到位，未及时发现并制止违章作业行为；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，未及时消除本单位承龙·大名城X栋2XXX室装修工地存在的高坠事故隐患。对事故的发生负有责任，建议由蒸湘区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对其进行行政处罚。

（五）建议给予其他处理的单位（1家）

衡阳正万物业管理有限公司，该公司内部管理混乱。未仔细核实业主报装修方式与实际装修施工方式是否一致，日常巡查检查流于形式；楼栋长巡查能力较低，发现问题隐患能力不足，未检查发现X栋2XXX室装修施工存在高处坠落的事故隐患。建议由蒸湘区住房和城乡建设局给予该公司批评警告，并向全区物业管理企业进行通报。

六、事故预防及整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，查找漏洞，完善措施，狠抓落实，有效防范生产安全事故，提出如下事故防范及整改措施建议：

（一）衡阳市绿凯装饰设计工程有限公司

一要加强企业安全生产主体责任落实。事故单位要深刻吸取事故教训，举一反三，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要指示精神，牢固树立"安全第一，生命至上"的红线意识，认真履行安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度、操作规程，完善安全生产责任体系，扎实落实安全生产"五到位"规定，强化安全责任到岗到人，深入开展"反三违"等专项整治，杜绝"三违"现象。保障安全生产。

二要加强企业现场安全管理。事故单位要根据各岗位操作规程相关要求，制定科学合理的作业方案，明确保证作业人员安全的技术措施和组织措施，对作业人员加强技术指导，及时组织作业人员及现场安全管理人员开展针对性安全培训，严格按照作业方案开展作业，变更作业方案，必须对现场进行危险因素重新辨识、分析和评估，组织相关人员重新进行论证。强化作业现场安全管理，督促安全管理人员对现场经常性进行安全检查巡查，落实安全措施，发现违章作业，严厉处罚，及时排查、消除事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

三要加强从业人员安全教育培训。事故单位要根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，有针对性地开展安全生产教育和培训工作，增加事故案例、风险辨识、风险管控措施及应急处置预案等相关内容，增强培训效果和培训质量；加强从业人员的日常培训，特别是做好新招聘员工的安全教育培训，开展经常性安全警示教育，提高从业人员的安全意识和危险性辨识能力，提高职工的自保互保能力。

四要进一步强化风险辨识与管控。事故单位要加强对存在重大安全隐患的作业环节和部位的风险辨识与重点管控，对有可能发生的事故风险进行预判，制定相应的风险管控措施。重点要针对可能存在的不安全因素，健全完善作业现场隐患排查治理制度，制定详细的专项作业操作安全方案，及时发现并消除事故隐患，确保作业前防护措施到位再作业，防患于未然。

（二）衡阳正万物业管理有限公司

严格按照中华人民共和国建设部令第110号《住宅室内装饰装修管理办法》加强小区住宅室内装饰装修管理，确保装饰装修工程的安全。

一要落实好安全生产主体责任，严格执行各项安全管理措施，按规定组织工作人员安全教育和培训。二要加强对装修经营活动的安全管理，特别是在家庭装修时，要督促业主及时进行申报登记，仔细核实业主报备的装修方式与实际装修施工方式是否一致。三要加强对家庭装修工程的巡查检查频次，同时要进一步加大安全生产宣传力度，提示装修过程中严格遵照安全规范进行施工。四要加强对小区装修作业现场安全检查、巡查，督促装修人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，涉及特种作业务必遵守持证上岗的规范要求，坚决杜绝无证人员上岗作业，发现安全隐患及时阻止施工，及时消除事故隐患。

（三）蒸湘区住房和城乡建设局

一要将此次事故通报全区小区物业管理企业，深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故的发生，确保安全生产形势稳定。二要全面排查辖区内小区是否有未向物业管理企业申报登记，私自装饰装修的情况，督促业主完善相关申报手续，确保安全。三要督促辖区内物业管理企业在发现小区业主未经申报登记擅自组织装饰装修工程时要采取有效措施进行制止。四要督促辖区内物业服务企业落实小散工程和零星作业安全生产主体责任，加强小散工程、零星作业的安全监督管理，不定时抽查辖区内物业服务企业工作落实情况。五要加强宣传教育，积极引导小区业主在开展装饰装修前主动向所在物业进行申报登记，强化装饰装修安全意识。

有关单位应当自接到事故调查报告及批复的 60 日内，将有 关责任人员处理、事故防范和整改措施的落实情况书面报送蒸湘区应急管理局。

附件：蒸湘街道承龙·大名城小区"5·30"一般高处坠落事故

直接经济损失明细表

蒸湘街道承龙·大名城小区

"5·30"一般高处坠落事故调查组

               2024年7月5日

附件：

蒸湘街道承龙·大名城小区"5·30"

一般高处坠落事故直接经济损失明细表