衡阳鸿大特种钢管股份有限公司"12·28"

一般物体打击事故调查报告

2023年12月28日11时35分许，衡阳鸿大特种钢管股份有限公司（以下简称鸿大公司）车间作业现场，工人在进行钢管翻料切管作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）等有关规定，经蒸湘区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区政府办、区科工信局、区产业发展事务中心、区公安分局、区总工会为事故调查组成员单位，并邀请区纪委监委介入的衡阳鸿大特种钢管股份有限公司"12·28"一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故开展调查。

事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位相关情况

鸿大公司成立于2006年8月，注册地位于衡阳市蒸湘区大栗新村18号3号厂房，统一社会信用代码：91430400792359491G，经营范围包括钢管制造、加工、销售及金属制品的进出口贸易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），法定代表人：罗某。是一家专业生产Φ323mm及以上规格的大口径无缝钢管的生产企业。公司已获得中国质量监督检验检疫总局颁发的特种设备制造许可证、ISO9001质量管理体系认证证书、ISO14001环境管理体系认证证书和API5L、API5CT证书。公司主要负责人、安全管理人员和特种作业人员均已取得安全培训合格证和特种作业操作证，并在有效期内。鸿大公司设有生产制造部（总调度室）、采购储运部、技术设备部、人力资源部（公司办公室）、质量管理部、外贸市场部等部门，成立了安全生产组织机构，由罗某、肖某明、谭某平、王某利还有其他各部门负责人等组成，指导、管理公司安全生产工作。鸿大公司建立了安全生产相关规章制度，制定了各岗位的操作规程，制定了安全生产教育培训计划，建立了公司全员安全生产责任制度，2023年度安全生产投入234573.84元，组织建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，制定了生产安全事故应急救援预案并开展了对应的应急演练。

（二）事故单元基本情况

事故现场为鸿大公司车间1#切管机和2#切管机中间翻料机钢管传送平台。事故点前后生产工艺流程如下：

切管机有2台，1#切管机在东头，2#切管机在西头，2台切管机相距13m左右;2台切管机中间从北至南是1#钢管传送平台、1#翻料机、2#（中间）钢管传送平台、2#翻料机，切管机和翻料机在一条中心线上，翻料机可以实现钢管送入、退出、翻料等动作。员工两人一组，分别站在钢管两头进行切割，钢管的长度12.5米以上，按要求将钢管切割成12.3米或者11.7米的成品管。将待加工钢管用行车吊至1#钢管传送平台堆放，再将1#钢管传送平台一根钢管放入1#翻料机。一人在1#切管机负责钢管一端下料翻滚、夹紧和将钢管的端口切平，完成后将钢管用1#翻料机翻入2#（中间）钢管传送平台，另一人在2#切管机负责钢管另一端划线，再将钢管翻入2#切管机，按要求将钢管切成所需长度的成品管后再将成品管翻送到水压机那边进行水压测试。

（三）事故当事人情况

刘某（死者），男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南衡阳人，鸿大公司切管工。

罗某，男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南衡阳人，鸿大公司总经理，法人代表。

肖某明，男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南常宁人，鸿大公司副总经理兼生产制造部部长，分管生产安全负责人。

王某利，男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南衡阳人，鸿大公司生产制造部安全员。

谭某平，男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南衡阳人，鸿大公司后部精整工段段长调度。

易某交，男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南常宁人，鸿大公司切管工。

（四）事故现场勘查情况

1.涉事设备设施勘查情况。

发生事故的2#（中间）钢管传送平台系钢制结构，长13米，宽 2.5米，高1.2米，由2根钢管和方钢管组成1跨，共4跨东西走向，具体见图1。

图1   涉事设备设施2#（中间）钢管传送平台图

2.事故死亡人员站位勘查情况

经对事故现场2号行车行车工拍照照片及问询结果发现：事故发生时，鸿大公司切管工刘某（死者）站在2#（中间）钢管传送平台中间，准备指挥钢管调头，当时2#（中间）钢管传送平台已停放1根钢管，刘某（死者）站在钢管北外侧，面朝南边，背对1#翻料机上钢管滚动方向，被1#翻料机上由北向南滚过来的第2根钢管撞击在两根钢管之间，背胸部受到夹击。见图2。

图2  事故现场2号行车行车工拍照照片

3、死亡原因鉴定情况

根据衡阳市公安局蒸湘分局联合派出所出具《现场勘验报告》，刘某（死者）在生产期间因事故被两根钢管夹伤，送医后经抢救无效死亡。

（五）人员伤亡情况

这起事故共造成 1 人死亡。死者刘某，男，汉族，现年54岁，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，住址：湖南省衡阳市石鼓区，是鸿大公司切管工。

（六）事故造成的直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约为150万元人民币。（详情见附件）

二、事故发生经过

（一）事故发生前切管设备有关情况

2023年12月27日11时许，2#切管机出现故障，刘某（死者）上报到维修班班长王某平，经维修班拆卸检查，发现变速器轴承损坏，暂无配件更换，无法及时修好只能停机，由1#切管机承担全部切管作业，需将长达12.5m钢管起吊调头切割两端。

（二）事故发生经过

2023年12月28日上午，鸿大公司切管工刘某（死者）、易某交按段长调度谭某平安排，在车间1#切管机和2#切管机进行切管作业。因2#切管机因故停机，由1#切管机承担全部切管作业。刘某（死者）在2#切管机处负责将待加工钢管（Φ508×14.3×12500mm）画线和调头，易某交负责1#切管机操作，行车工周某娥负责1号行车起吊作业，杨某负责2号行车起吊作业，刘某（死者）指挥行车工周某娥将1号行车开到切管区域进行钢管起吊调头作业。上午11点35分许，在1号行车赶过来的时候，1#切管机正在切管作业过程中，刘某（死者）在未告知同班组搭档易某交的情况下进入1#和2#切管机中间的2#（中间）钢管传送平台中间位置，此时平台上已放置1根钢管。2号行车工杨某发现刘某（死者）站在危险区域，紧急踩响行车警报，但刘某（死者）未作出反应，继续保持背对1#翻料机即将翻出的钢管，易某交因听力减退，未听见行车警报声，未紧急停止1#翻料机作业，此时（11点35分许）钢管从1#翻料机滚落下来与平台原有钢管将刘某（死者）夹击，两根钢管后因碰撞弹开一小段，刘某（死者）瞬间倒在平台地面。

（三）事故救援情况

碰撞发生后，易某交紧急停机，先查看了右边的情况，发现并无异常，就转身往左边走了两三步，发现刘某（死者）倒在地上，头朝2#切管机方向。易某交爬进钢管传送平台下面呼叫了刘某（死者）的名字并用手拍了拍身体，未见反应，就爬出作业区域跑出车间，紧急报告人事办公室陆某兰及王某利，王某利立即报告给肖某明。11时间38分，陆某兰拨打120急救电话随即电话向罗某报告，此时肖某明与王某利拿着担架赶到现场，易某交、陆某兵、李某财等人将刘某（死者）从钢管传送平台下面抬出来放在担架上，用担架转运到厂门口，罗某将公司的七座商务车开到厂门口，准备用商务车将刘某（死者）送至医院，由于座位无法放平放置担架困难遂放弃此方案。11时45分许，120急救车赶到，随车医护人员对刘某（死者）进行了现场检查与急救，并告知鸿大公司负责人刘某（死者）伤势严重。随后刘某（死者）被120急救车送南华大学华新附属第二医院抢救，罗某、陆某兰和王某利随车一同前往医院。12时32分，医院宣布刘某（死者）因主动脉破裂并失血性休克经抢救无效死亡。

（四）善后处理情况

在医院抢救过程中，罗某安排肖某明联系刘某（死者）家属并前往刘某（死者）住所接家属，12时32分，医院宣布刘某（死者）抢救无效死亡。13时33分，刘某（死者）家属赶到医院。

12月28日当天，罗某对刘某（死者）家属进行安抚并协商赔偿事宜，12月29日，在区产业发展事务中心的调解见证下，罗某与死者家属达成赔偿协议，并签订了工亡赔偿协议。12月30日上午9时30分许，刘某（死者）遗体被送到殡仪馆。

（五）事故报告情况

12月28日11点35分许，事发后，易某交紧急报告人事办公室陆某兰及王某利。王某利随即向肖某明报告。

12月28日11点44分，陆某兰通过电话向罗某报告了事故情况。

12月28日13时05分，罗某通过电话向蒸湘区应急管理局值班室（0734-8827440）报告了事故情况。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

鸿大公司切管工刘某（死者）在未告知同班组搭档易某交且1#翻料机未停机的情况下，违章进入钢管运行（滚动）危险区域，且对2#行车警报提醒未作反应，导致该起事故发生。

（二）间接原因

1、鸿大公司现场安全管理不到位。切管机维修现场未落实安全锁定管理程序及双向挂牌制度（违反鸿大公司《倒角、切管机工序安全操作规程》4.4设备检修时，严格执行安全锁定管理程序和"双向挂牌"制度）；关键作业现场没有安装护栏；未在切管作业现场粘贴安全操作规程；切管机未安装连锁装置，工人进入危险区域无法做到控制台断电；切管工序临时性变更未履行审批手续（违反鸿大公司《变更管理制度》第三条管理内容 ）；开动切管机时，工人未发出信号并检查确认升降台及机床附近无人（违反鸿大公司《倒角、切管机工序安全操作规程》4.7开动设备前应发出信号，检查确认升降台及机床附近无人后才能开车）；关键作业场所未安装监控，且安全管理人员对作业现场的安全检查不到位，未及时发现员工违章作业的行为并加以制止。

2、鸿大公司安全生产责任制度落实不到位。鸿大公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制形同虚设，虽然每个星期有排查记录，未建立2#切管机损坏的问题排查记录；面对2#切管机损坏的情况，未采取措施，未按规程开展作业；落实全员安全生产责任制不到位：一是所有一线工人安全生产责任雷同，未根据各岗位特点及时进行调整修订；二是该责任制度未覆盖全部员工，刘某（死者）未在其中。

3、鸿大公司安全教育培训不到位。员工安全意识薄弱，刘某（死者）及同班搭档易某交并没有熟练掌握本岗位安全操作技能；易某交从内磨岗位转岗到切管岗位未见转岗培训记录；安全教育培训年度计划与培训实际开展情况不一致，未按计划推进实施；三级教育培训考核结果未如实记录，存在走过场情况。

4、蒸湘区产业发展事务中心对辖区生产经营企业监管不到位。对企业日常巡查督导不到位；督促企业开展隐患排查治理工作不到位，未对排查出的隐患进行闭环管理。

（三）事故性质

调查认定，鸿大公司"12·28"一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员（1人）

刘某（死者），鸿大公司后部工段切管工。安全意识淡薄，违反切管机操作规程，在未告知同班组搭档的情况下进入切管机作业面危险区域内，并在危险区域滞留。对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议行政处罚的人员（2人）

1.罗某，鸿大公司总经理，法定代表人。未依法履行好生产安全主要负责人职责。建立健全并落实本单位全员安全生产责任制不到位，各岗位人员责任制雷同，未根据岗位特点进行及时调整；组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除本单位生产安全事故隐患。对该起事故负有主要负责人管理责任。建议由蒸湘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其进行行政处罚。

2.肖某明，鸿大公司副总经理兼生产制造部部长，分管生产安全负责人。未依法履行好生产安全管理职责。落实本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，对排查发现的问题隐患闭环管理不到位，改进安全生产管理建议不到位，督促落实本单位安全生产整改措施不到位，也未将整改结果向员工通报公示；排查发现并消除生产安全事故隐患不到位，对工人违反操作规程的行为日常监管不到位。对该起事故负有安全管理责任。建议由蒸湘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行行政处罚。

（三）建议予以组织处理的人员（4人）

1.肖某，男，46岁，中共党员，蒸湘区产业发展事务中心党组成员、副主任。分管安全生产、生态环保、统计等工作，对衡钢园区生产经营企业的检查、督导不到位，建议由蒸湘区产业发展事务中心党组对其进行谈话提醒。

（四）建议公司内部处理的人员（3人）

1.易某交，鸿大公司后部工段切管工。因听力减退，不适合继续从事原岗位工作，且易某交安全生产意识不强，未在启动翻管机前对作业面进行检查，违反操作规程要求。对本次事故负有直接责任，建议由鸿大公司予以辞退。

2.王某利，鸿大公司生产制造部安全员。未履行好生产安全管理职责，组织本单位安全生产教育培训不到位，对公司安全生产工作督促、检查不力，对该起事故负有责任。建议由鸿大公司按照内部管理规定对其作出处理。

3.谭某平，鸿大公司后部精整工段段长调度。未履行好生产安全管理职责。对公司切管工序作业人员的安全生产教育培训和管理不到位，督促、检查后部精整工段的安全生产工作不到位，对该起事故负有责任。建议由鸿大公司按照内部管理规定对其作出处理。

（五）建议予以组织处理的单位（1家）

建议蒸湘区产业发展事务中心向蒸湘区人民政府作出书面检讨。

（六）建议给予行政处罚的单位（1家）

鸿大公司，安全生产主体责任落实不到位。教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，存在违章作业的现象；对员工的安全生产教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；对作业现场安全管理不到位，未及时发现并制止违章作业行为；落实双重预防工作机制不到位，未及时消除本单位生产安全事故隐患。对本次事故的发生负有重要责任。建议由蒸湘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对其进行行政处罚。

五、事故预防及整改措施建议

（一）事故预防措施

1.各有关职能部门及属地镇街要深入开展安全生产警示教育。要高度重视，充分认清当前安全生产的严峻性复杂性艰巨性，时刻绷紧安全生产之弦，以时时放心不下的使命感责任感，切实做好当前安全生产工作。要将近期国内典型生产安全事故案例作为辖区内企业安全生产警示教育素材，举一反三，深刻反思本辖区企业安全生产中存在的薄弱环节和短板不足，有效预防事故的发生。

2.要督促企业严格落实整改措施。要加强对辖区内企业建设项目安全设施"三同时"的监督管理，按上级要求督促前期已建成投产但未履行安全设施"三同时"的工贸企业自主聘请具有相应行业资质的设计单位进行安全设施设计诊断。

3.要强化安全生产监管执法工作。要加大对辖区内企业安全生产的监督检查力度，强化"三查一曝光"措施，适时聘请安全专家开展指导服务，对"三违"行为要严厉查处打击。

（二）整改措施建议

1.要加强企业安全生产主体责任落实。事故单位要深刻吸取事故教训，举一反三，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要指示精神，牢固树立"安全第一，生命至上"的红线意识，认真履行安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度、操作规程，完善安全生产责任体系，扎实落实安全生产"五到位"规定，强化安全责任到岗到人，深入开展"反三违"等专项整治，杜绝"三违"现象。保障安全生产。

2.要加强企业现场安全管理。事故单位要根据各岗位操作规程相关要求，制定科学合理的作业方案，明确保证作业人员安全的技术措施和组织措施，对作业人员加强技术指导，及时组织作业人员及现场安全管理人员开展针对性安全培训，严格按照作业方案开展作业，变更作业方案，必须对现场进行危险因素重新辨识、分析和评估，组织相关人员重新进行论证。强化作业现场安全管理，督促安全管理人员对现场经常性进行安全检查巡查，落实安全措施，发现违章作业，严厉处罚，及时排查、消除事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

3.要加强从业人员安全教育培训。事故单位要根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，有针对性地开展安全生产教育和培训工作，增加事故案例、风险辨识、风险管控措施及应急处置预案等相关内容，增强培训效果和培训质量；加强从业人员的日常培训，特别是做好新招聘员工的安全教育培训，开展经常性安全警示教育，提高从业人员的安全意识和危险性辨识能力，提高职工的自保互保能力。

4.进一步强化风险辨识与管控。事故单位要加强对存在重大安全隐患的作业环节和部位的风险辨识与重点管控，对有可能发生的事故风险进行预判，制定相应的风险管控措施。重点要针对可能存在的不安全因素，健全完善作业现场隐患排查治理制度，制定详细的专项作业操作安全方案，及时发现并消除事故隐患，确保作业前防护措施到位再作业，防患于未然。

有关单位应当自接到事故调查报告及批复的60日内，将有关责任人员的处理、事故防范和整改措施落实情况书面报送至蒸湘区应急管理局。

衡阳鸿大特种钢管股份有限公司

"12·28"一般物体打击事故调查组

（蒸湘区应急管理局代章）

2024年1月25日

附件：

衡阳鸿大特种钢管股份有限公司"12·28"一般

物体打击事故直接经济损失明细表