蒸湘街道承龙·大名城项目部工地"12·11"一般高处坠落事故调查报告

蒸湘街道承龙·大名城项目部工地

"12·11"一般高处坠落事故调查组

2024年1月11日

蒸湘街道承龙·大名城项目部工地"12·11"

一般高处坠落事故调查报告

2023年12月11日16时左右，蒸湘街道承龙·大名城项目部工地16#栋在进行柱钢筋绑扎作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）等有关规定，经蒸湘区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区政府办、区住建局、区公安分局、区总工会、蒸湘街道为事故调查组成员单位的蒸湘街道承龙·大名城项目部工地"12·11"一般高处坠落事故调查组（简称事故调查组），对该起事故开展调查。

事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位：衡阳市承龙置业有限公司，统一社会信用代码：91430400588963595T，成立于2012年1月9日，经营范围包含：房地产开发经营；自有房屋出租（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法定代表人：郑某地，公民身份号码：3503XXXXXXXXXXXXXX。项目负责人：余某华，公民身份号码：3503XXXXXXXXXXXXXX。该公司于2019年9月24日取得由衡阳市住房和城乡建设局颁发的房地产开发经营资质，资质等级二级，证书号：湘建房开（衡）字第04200023号，有效期至2025年9月12日。

2.监理单位：中新创达咨询有限公司，统一社会信用代码：91410102769493625H，成立于2004年12月1日，曾用名：河南创达建设工程管理有限公司。经营范围包含：工程监理；招标代理；咨询、造价咨询；工程建设项目管理及技术咨询。（国家法律法规禁止或者应经审批的项目除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法定代表人：秦某鸣。该项目总监李某和，公民身份号码：4304XXXXXXXXXXXXXX。该公司于2019年10月22日取得由住房和城乡建设部颁发的工程监理综合资质，证书号：E141004766-8/2，有效期至2028年12月22日。

3.施工单位：福建鑫濮源建筑工程有限公司，统一社会信用代码：913500006603883464，成立于2007年5月11日，曾用名：福建省天顺建筑工程有限公司。经营范围包含：建筑工程、市政公用工程、钢结构工程、隧道工程、古建筑工程、建筑幕墙工程、公路工程、建筑装饰装修工程、园林绿化工程、水利水电工程、桥梁工程、电力工程、通信工程、输变电工程、城市及道路照明工程、防水防腐保温工程、机电工程、地基与基础工程、电子与智能化工程、消防设施工程的施工；模板脚手架专业承包；建筑工程机械与设备经营租赁；建筑工程劳务分包；五金产品、机械设备及电子产品、建材的批发；城市公共建筑及设施清洗服务；建筑物清洁服务；广告咨询服务；设计、制作、代理、发布国内各类广告；其他市政公共设施管理服务；绿化管理服务；城市公园管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法定代表人：魏某妹，公民身份号码：3501XXXXXXXXXXXXXX。项目负责人：王某，公民身份号码：3505XXXXXXXXXXXXXX。该公司于2023年8月22日取得由福建省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质（建筑工程施工总承包一级），证书号：D235044156，有效期至2026年6月4日。

（二）事故项目相关承包和分包工程情况

2022年8月10日，衡阳市承龙置业有限公司与福建鑫濮源建筑工程有限公司签订了《建设工程施工合同》。该合同规定：委托人：衡阳市承龙置业有限公司；施工总承包：福建鑫濮源建筑工程有限公司；工程名称：大名城13#栋、15#栋、16#栋、17#栋、21#栋、22#栋及其地下室工程；工程地点：衡阳市蒸湘区长丰大道60号；工程内容：施工总承包；工程承包范围：建筑砌筑、木工、抹灰、钢筋模板、脚手架。水暖电安全分包作业。总建筑面积约122890.05m2。

2020年4月18日，衡阳市承龙置业有限公司与中新创达咨询有限公司签订了《建设工程监理合同》（合同编号：GF-2012-0202），委托人：衡阳市承龙置业有限公司，监理人：中新创达咨询有限公司。工程名称：大名城；项目地点：衡阳市立新开发区长丰大道与立新路交汇处；工程规模：总建筑面积约45万平方米。合同规定：监理范围包括基础及主体工程（含人防、消防工程）水电安装工程、电梯安装、基坑支护工程、园林工程等该项目的所有工程；监理工作内容包括质量控制、进度控制、投资控制、安全控制、信息管理、合同管理、组织协调；监理工作还包括审查施工承包人提交的施工组织设计，重点审查其中的质量安全技术措施、专项施工方案与工程建设强制性标准的符合性；检查施工承包人工程质量、安全生产管理制度及组织机构和人员资格；检查施工承包人专职安全生产管理人员的配备情况；审查工程开工条件，对条件具备的签发开工令；在巡视、旁站和检验过程中，发现工程质量、施工安全存在事故隐患的，要求施工承包人整改并报委托人。

事故发生的承龙·大名城项目部工地16#栋是承龙·大名城项目4期工程的其中一栋楼。施工总承包单位福建鑫濮源建筑工程有限公司出于项目施工需求，与项目部钢筋班班组长王某喜签订合同，将承龙·大名城项目部工地16#栋钢筋分项工程工作的施工部分承包给王某喜。根据双方合同约定，由福建鑫濮源建筑工程有限公司负责提供材料，由王某喜个人负责组织施工队伍、提供施工工具、组织施工行为。

（三）事故相关人员情况

何某生（死者），男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南衡阳人，福建鑫濮源建筑工程有限公司承龙·大名城项目部16#栋钢筋班组工人。

王某，男，身份证号码：3505XXXXXXXXXXXXXX，福建泉州人，福建鑫濮源工程有限公司承龙·大名城项目部项目经理。

李某和，男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南省常宁人，中新创达咨询有限公司承龙·大名城项目部总监。

刘某顺，男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南衡阳人，福建鑫濮源工程有限公司承龙·大名城项目部安全员。

王某喜，男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南衡阳人，福建鑫濮源工程有限公司承龙·大名城项目部16#栋钢筋班班组长。

薛某风，男，身份证号码：3501XXXXXXXXXXXXXX，福建平潭人，福建鑫濮源工程有限公司大名城项目部施工员。协助项目经理开展项目部现场管理工作。

卢某江，男，身份证号码：3501XXXXXXXXXXXXXX，福建福州人，福建鑫濮源工程有限公司大名城项目部施工员。协助项目经理开展16#栋工地项目现场管理。

李某黔，男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南省衡阳县人，福建鑫濮源建筑工程有限公司承龙·大名城项目部16#栋钢筋班组现场管理人员。

左某太，男，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，湖南省衡南县人，中新创达咨询有限公司专业监理工程师，为承龙·大名城项目部安全专监。

（四）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。死者信息：何某生，男，湖南衡阳人，55岁，身份证号码：4304XXXXXXXXXXXXXX，住址：湖南省衡阳市石鼓区五一街道。

（五）事故造成的直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约为120万元人民币。（详情见附件）

二、事故发生经过

（一）事故发生前项目有关情况

承龙·大名城项目（四期）工程为13#栋、15#栋、16#栋、17#栋、21#栋及其地下室工程，事故楼栋为16#栋。2023年12月10日晚上至12月11日上午9时期间，16#栋在进行地下室顶板浇筑作业，作业方向是从东头到西头。16#栋地上部分，在未向衡阳市建设工程质量安全监督站申请复工、未进行开工条件安全审查的情况下，福建鑫濮源建筑工程有限公司从2023年12月11日上午7时左右开弓16#栋地上一层模板钢筋工程，12月11日上午8时左右，专监左某太及施工单位安全员刘某顺先后在对16#栋工地巡视时，发现钢筋班组正在搭建临时脚手架，均进行了口头提醒而未制止施工。12月11日13时左右，16#栋钢筋班组开始进行钢筋绑扎工作。13时间30分左右，专监左某太及施工单位安全员刘某顺再次先后巡视16#栋施工情况，均进行了口头提醒而未制止施工。

图1  事故现场施工图

该项目模板工程钢筋高处作业采用承插式双排脚手架，搭设由班组长王某喜口头交待脚手架作业方案，由劳务人员钢筋工何某生、朱某旺和王某桂（三人均无架子工或高空作业证）自行搭设。脚手架已搭设2层，单层高度约为2m，总高4.1m，宽度为0.5m，空处满铺竹架板，顶部无护栏，搭设完成后施工单位、监理单位未进行安全检查验收。

图2  事故现场脚手架图（顶层无防护栏杆）

（二）事故发生经过

2023年12月11日下午1点左右，劳务人员钢筋工何某生、朱某旺和王某桂按生产任务安排，在16#栋一层16-31轴交16-F及16-B轴开始进行模板柱钢筋绑扎作业，施工时，三人均未佩戴安全带，其中何某生负责将箍筋放入立筋中，朱某旺和王某桂负责用扎丝绑扎箍筋。16时左右何某生在作业时，从脚手架顶部操作平台不慎坠落地下室顶板平台（坠落高度约4米），何某生头部着地，头后部大出血。

图3  事故现场人员作业平面示意图

（三）事故救援情况及善后处理情况

1.事故救援情况

事故发生后，现场工友朱某旺在当天下午4点08分拨打120急救电话，施工单位项目经理及开发商有关负责人接报后均第一时间赶到现场参与救援。120急救车下午4点15分到达施工工地现场，急救中心工作人员到达现场后，对坠落施工人员(何某生)头部、脉搏、心脏、心电图进行各种检查和现场急救，经抢救无效确认何某生死亡(急救中心工作人员找班组现场管理人员李某黔签署一张死者心电图单)，然后急救车人员开车离开工地现场，并给钢筋班班组长王某喜提供了衡阳县樟树乡殡仪馆的电话。

2.善后处理情况

120急救人员离开事故工地后，钢筋施工班班组长王某喜安排同班组人员王某均拨打了殡仪馆电话，16时50分，殡仪馆工作人员收殓何某生遗体离开事故工地。12月11日下午王某喜与遇难工人何某生家属取得联系，对家属开展安抚赔偿工作。12月13日晚上，与死者家属达成赔偿协议，12月14日，赔偿协议已履行完毕。

3.事故报告情况

12月11日下午4点08分朱某旺拨打120急救电话工友谭某东随即报告班组现场管理人员李某黔。李某黔16点10分左右报告班组长王某喜。王某喜赶到事故现场后，16点38分报告给施工单位施工员薛某风，并于20点18分报告给有关部门。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

通过照片分析、现场勘验、问询综合分析，认定事故直接原因是：何某生安全意识淡薄，违章进行危险作业，且未按规定佩戴安全带，不慎失足坠落身亡。

（二）间接原因

1、福建鑫濮源建筑工程有限公司履行安全生产主体责任不到位。现场安全管理不到位，未明确专人对施工现场的安全生产工作进行监督管理；未按程序对16#栋复工进行报备审批就进行施工作业；对临时脚手架未制定专项实施方案验收并报审批；未及时发现16#栋钢筋工程临时脚手架顶部无护栏且对脚手架搭建人员无相关资质的安全隐患；未能及时制止工人违章冒险作业的行为。安全生产管理制度实施不到位，发放使用个人劳动防护用品不到位，未向钢筋班组作业人员发放安全带；对员工实名制管理不到位，任由未纳入公司实名制管理的工人进入工地施工；将模板钢筋工程违规分包给没有资质的个人，16#栋钢筋工程钢筋班班组长王某喜不具备相关资质；未对作业人员落实必要的岗位安全制度和安全操作规程的教育培训，死者何某生未进行任何岗前教育培训即上岗作业。

2、中新创达咨询有限公司履行监理职责不到位。对施工现场安全监督、巡视、旁站不到位，未发现临时脚手架高处作业没有现场安全管理人员；未发现高处作业人员无特种作业操作证；未发现高处作业人员未系扣安全带；未及时制止施工单位不安全的施工行为并下发监理通知书或向住建部门报告；未安排监理人员对临时脚手架高处作业关键工序进行旁站。对施工单位安全生产管理制度落实情况监督不到位，未对项目部工地员工实名制管理制度作有效监督；未审查施工单位相关特种作业人员的资格；未对施工项目的分包情况进行监督，任由施工单位将模板钢筋工程违规分包没有资质的个人。

（三）事故性质

调查认定，蒸湘街道承龙·大名城项目部工地"12·11"一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员（1人）

何某生，16#栋钢筋班班组施工人员，安全意识淡薄，在未取得高处作业证及未系安全带的情况下，冒险作业，不慎坠落身亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJ/T429-2018）5.1.6、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5的规定，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议行政处罚的人员（4人）

1.王某，福建鑫濮源建筑工程有限公司承龙·大名城项目部项目经理，项目部总负责人。作为施工单位本项目的主要负责人，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患；组织本单位从业人员参加安全生产教育培训不到位；未及时制止和纠正违章作业及违反操作规程行为；未及时督促本单位落实本单位安全生产整改措施。对该起事故负有重要管理责任。建议由蒸湘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其进行行政处罚。

2.刘某顺，福建鑫濮源建筑工程有限公司承龙·大名城项目部项目安全员。作为该项目现场安全管理人员，未能加强项目的现场安全管理，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发现高处作业人员未经安全生产教育培训、没有特种作业操作证、高处作业未扣安全带、临时脚手架顶临边没有搭设护栏、没有设置安全防护网等问题。未及时排查发现并消除生产安全事故隐患，未及时制止和纠正施工人员违反操作规程的行为。对该起事故负有管理责任。建议由蒸湘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行行政处罚。

3.王某喜，福建鑫濮源建筑工程有限公司承龙·大名城项目部16#栋钢筋班班组长。履行班组管理职责不到位，未审核聘用人员资质；未及时排查发现并消除生产安全事故隐患，未及时制止和纠正施工人员违反操作规程的行为。对该起事故负有管理责任。建议由蒸湘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行行政处罚。

4.李某和，中新创达咨询有限公司承龙·大名城项目部总监，项目监理主要负责人。未有效督促本单位从业人员严格落实巡视、旁站、检验相关职责，履职不到位；未督促、检查本单位项目的安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。对该起事故负有管理责任。建议由蒸湘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其进行行政处罚。

（三）建议单位内部处理人员（4人）

1.薛某风，福建鑫濮源建筑工程有限公司承龙·大名城项目部项目施工员。作为该项目整体现场管理人员，未能加强项目的现场管理，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发现高处作业人员未经安全生产教育培训、没有特种作业操作证、高处作业未扣安全带、临时脚手架顶临边没有搭设护栏、没有设置安全防护网等问题。建议由福建鑫濮源建筑工程有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

2.卢某江，福建鑫濮源建筑工程有限公司承龙·大名城项目部项目施工员。作为该项目16#栋现场管理人员，未能加强项目的现场管理；督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发现高处作业人员未经安全生产教育培训、没有特种作业操作证、高处作业未扣安全带、临时脚手架顶临边没有搭设护栏、没有设置安全防护网等问题。建议由福建鑫濮源建筑工程有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

3.李某黔，福建鑫濮源建筑工程有限公司承龙·大名城项目部项目16#栋钢筋班组现场管理人员。作为该项目现场班长，未能加强项目的现场管理，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发现高处作业人员未经安全生产教育培训、没有特种作业操作证、高处作业未扣安全带、临时脚手架顶临边没有搭设护栏、没有设置安全防护网等问题。建议由福建鑫濮源建筑工程有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

4.左某太，中新创达咨询有限公司承龙·大名城项目部专业监理工程师。未有效组织并落实巡视、旁站、检验相关职责，履职不到位；对现场模板工程临时脚手架安全隐患排查不到位，未及时制止和纠正违章作业及违反操作规程行为；督促、检查本单位项目的安全生产工作不到位，未及时发现并消除施工工地现场生产安全事故隐患。建议由中新创达咨询有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

（四）建议给予行政处罚的单位（2家）

1.福建鑫濮源建筑工程有限公司，履行安全生产主体责任不到位。违规使用未经安全生产教育培训合格的从业人员；未将班组人员纳入本单位从业人员统一管理；违规使用未持证的特种作业人员；未健全落实安全风险分级管控制度及隐患排查治理制度，未及时消除事故隐患；未按规定教育督促作业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品；未为从业人员依法参加工伤保险。对本次事故的发生负有重要责任。建议由蒸湘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对其进行行政处罚。

2.中新创达咨询有限公司，履行监理职责不到位。未及时发现施工现场安全风险隐患并督促整改，未有效督促施工单位严格落实项目部安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对本次事故的发生负有重要责任。建议由蒸湘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对其进行行政处罚。

五、事故预防及整改措施建议

（一）防范措施建议

蒸湘区住建局应秉持好管行业管安全的原则，结合《蒸湘区强化"三查一曝光"措施切实做好岁末年关安全防范工作落实方案》的有关要求，联合属地镇街对辖区内建筑施工工地开展一次安全大检查工作。有效监督工程企业落实安全生产主体责任，要严肃查处无资质作业和人员未经教育培训直接上岗等违法行为。对发现的隐患问题要紧盯不放，以零容忍的态度依法打击安全生产违法违规行为，确保我区建筑行业安全生产形势稳定。

（二）整改措施建议

1.福建鑫濮源建筑工程有限公司。要深刻汲取事故教训，举一反三，要深入学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，建立健全并严格落实各项安全生产规章制度，按照行业标准和规范，进一步完善各项施工方案和措施；要加强高处作业安全管理，完善持证上岗制度，发放符合国家标准和行业标准的劳动防护用品；要加强施工现场的安全管理，落实现场安全管理责任，杜绝违章指挥、违章操作，违反劳动纪律现象；要强安全生产教育培训工作，提高安全管理人员和作业人员安全意识和操作技能。

2.中新创达咨询有限公司。要严格落实总监理工程师负责制度，切实承担起建筑施工项目安全监理责任，按照法律法规和建筑工程建设强制性标准实施监理，加强从业人员的作业资格审查，加强从业人员岗前的劳动防护用品检查，对危险工程要按照规定编制针对性的监理实施细则，对危险部位加强派专人旁站，加强巡视、检查，及时发现并消除事故隐患，切实把好施工安全关。

3.衡阳市承龙置业有限公司。要加强对发包项目的安全管理，细化安全生产管理职责和工作任务，督促施工单位、监理单位落实各自安全生产管理职责，要加强监督检查，及时发现、纠正施工现场存在的各类违法、违规行为，坚决预防生产安全事故的发生。

有关单位应当自接到事故调查报告及批复的60日内，将有关责任人员的处理、事故防范和整改措施落实情况书面报送至蒸湘区应急管理局。

蒸湘街道承龙·大名城项目部工地

"12·11"一般高处坠落事故调查组

（蒸湘区应急管理局代章）

2024年1月11日

附件：

蒸湘街道承龙·大名城项目工地"12·11"一般高处坠落

事故直接经济损失明细表