衡阳鸿宇机械制造有限公司"9.22"机械伤害事故调查报告

2020年9月22日14时30分，衡阳鸿宇机械制造有限公司铸造车间碾砂工刘辉清理碾砂机内壁结痂时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失104.6万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经蒸湘区人民政府领导批准同意，11月19日，蒸湘区应急局牵头组织区科技和工业信息化局、蒸湘区公安分局、蒸湘区总工会、蒸湘区园区管委会等单位组成区政府"9·22"事故调查组，同时邀请了蒸湘区纪委监委派驻区委办纪检组长曹玉平参加事故调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

衡阳鸿宇机械制造有限公司（以下简称鸿宇公司），成立于2000年3月6日，坐落在衡阳市大栗新村10号，2006年公司彻底改制，注册资金1960.8万元，该公司是一家从事机械设备制造、加工；金属材料加工；机电设备安装维修的民办企业，已获得机械类安全生产标准化三级企业证书。公司设维修、模具等7个车间，现有员工250余人，其中专业技术人才67人，技师19人（含2个高级技师），工程类35人，管理类13人（高级职称3人，中级职称22人），法定代表人为王伟元。

（二）铸造车间基本情况

铸造车间是负责公司顶头毛坯、导板、耐磨件的生产。车间现有员工30余人，工段长2人（正副各1名），行车工3人，白模工5人，炉工5名，造型工13名，碾砂工2名，该车间主任现为欧阳淑兵。

（三）碾砂机安装使用情况

此套碾砂机购于2018年8月4日，使用时间：2018年9月5日。产品型号为：S114C，品牌为：万恒达，生产厂家为青岛万恒达机械设备有限公司，该机器适用于铸造车间混制型砂及芯砂，主要规格及技术参数：加料量500KG,混合时间5-8min,生产率1000-13000kg/h,盘径1820mm,辗轮（直径/宽）750/240mm,总传动速比43.06，一个辗轮的压力0-3000N,主轴转速29r/min,外型尺寸2080*1820*1700mm,电机功率15kw,齿箱内加注30#-40#10kg润滑油，该碾砂机摆放生产现场，发生"9.22"事故后弃用。

（四）持证情况

鸿宇公司于2000年3月取得衡阳市工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，注册号为430400000017923（1-1）N，注册资本：1960.8万元。2014年6月取得衡阳市质量技术监督局颁发的组织机构代码证，代码为71701534-9。目前负责人王伟元有湖南省应急管理厅颁发的安全生产知识和管理能力考核合格证，安全员刘际峰有衡阳市安培中心发的安全员管理证书。安全生产分管副总艾自军，在2020年8月开始分管安全生产工作，由于省里未举办工贸行业主管人员安全生产资格培训班，但其本人在2020年10月参加省里举办的安全生产资格培训班，于2020年11月4日获得省应急管理厅颁发的安全生产知识和管理能力考核合格证。

（五）安全管理情况

鸿宇公司成立了安全生产领导小组。总经理王伟元任组长，安全生产副总经理任副组长，专职安全员、车间主任为组员。公司明确了总经理、生产副总经理、专职安全员、车间主任、班组长安全生产职责和各级安全生产责任制。制定了安全管理制度、安全管理奖罚措施，安全教育培训制度、各工种安全技术操作规程、生产安全事故应急救援预案，实施了安全生产投入和应急演练。但公司对制度落实力度不够，部分作业人员违章操作。

二、事故发生经过及抢救过程

2020年9月22日，鸿宇公司铸造车间班长石志军组织员工12人召开班前会议强调安全注意事项并安排工作任务，散会后碾砂工刘辉到本职岗位开始作业，约14时30分，在碾砂作业完成未停机开始清腔，用长柄铁铲对碾砂机型腔内壁清理结痂，在此过程中被旋转的碾砂机经铁铲一起卷入机械型腔内部。在离此不足3米远正在吊334泥芯进烤箱作业的该班副班长何泽成听到惨叫声，急忙跑过来关闭碾砂机电源开关;随即顶头班员工何仁初从另一方向跑来关掉配电开关箱总闸;同时不远处的行车工欧阳淑华在行车上大声呼救，听到呼救声，周边作业人员都赶过来施救，此时刘辉已被卷在碾砂机型腔内，公司安全员刘际峰、铸造车间主任欧阳淑兵马上组织人员施救。开始试图将刘辉移出，但受碾砂机刮板及碾砂辊等零部件的阻碍无法进行，欧阳淑兵向公司领导及运控部安环组汇报，同时车间副主任吴乐拨打120急救电话。15时左右公司党委书记王伟元、副经理易建平和安全员汤郑池相继赶到。王伟元赶到后立即组织现场人员对碾砂机刮板拆除，释放挤压空间，此时伤者刘辉仍有微弱呼吸;安全员刘际峰与现场人员配合拉起区域警戒线，为避免二次伤害等待救护车的到来，易建平及时向园区管理办报告了事故情况。15时05分120救护车赶到，救护人员对其进行了心肺复苏等抢救措施，后经仪器检查已无生命体征。

事故发生后，鸿宇公司立即与死者家属协商处理善后事宜。经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，共赔付98万元。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

碾砂工刘辉未严格执行碾砂作业操作规程，清理碾砂机腔内壁未停机，不注意自身安全，造成事故发生。

（二）间接原因

1、安全教育不到位。鸿宇公司未严格落实安全教育培训制度，对员工教育培训未按照规定进行考核，导致部分作业人员安全意识淡薄。

2、安全操作规程执行不严。操作人员未严格执行碾砂机操作规程，在清理碾砂机内壁时，未切断电源，直接作业，导致人随铁铲卷入碾砂机内，导致该起事故的发生。

3、公司隐患排查不到位。鸿宇公司领导定期带队对公司班组进行检查，但对安全隐患排查不彻底，事故发生之前，该碾砂机未安装安全保护罩，对该设备存在安全隐患辨识不到位、排查不到位。

4.安全管理不到位。鸿宇公司安全管理人员未严格督促车间、班组落实安全管理制度和操作规程。车间、班组对现场作业巡查不到位，风险辨识不到位，互相监督不到位，日常检查和强制执行安全操作规程和对习惯性违章行为处罚力度不够，作业人员安全意识不强，自我要求不严格，重经验而忽视安全规程。

经调查认定：这是一起生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

刘辉，男，46岁，鸿宇公司铸造车间碾砂工。违反碾砂机操作规程，对碾砂机清腔作业时未切断电源，对事故发生负直接责任。鉴于其本人在此次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予公司内部处理的人员

1、何泽成，鸿宇公司耐磨板副班长。安全管理不到位，对于碾砂机操作工刘辉习惯性违规操作未进行及时制止和批评教育，建议由鸿宇公司按内部管理制度给予处理。

2、石志君，鸿宇公司耐磨板班长。安全管理不到位，虽然定期召开了班前会，但对于碾砂机操作工刘辉习惯性违规操作未进行及时制止和批评教育，建议由鸿宇公司按内部管理制度给予处理。

3、刘际峰，鸿宇公司安全管理人员。对车间、班组安全教育培训不到位，对公司存在安全隐患和违规操作巡查不到位，建议由鸿宇公司按内部管理制度给予处理。

4、欧阳淑兵，鸿宇公司铸造车间主任。安全管理不到位，未严格督促车间管理人员加强作业现场的安全管理，对事故发生负有重要责任，建议由鸿宇公司按内部管理制度给予处理。

5、艾自军，鸿宇公司生产安全副总经理。未严格督促安全管理人员加强作业现场的安全管理，及时对作业现场危险源进行辨识，及时消除事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由鸿宇公司按内部管理制度给予处理。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1、衡阳鸿宇机械制造有限公司，安全管理职责不到位，风险因素辨识不到位；安全教育和培训不到位，部分员工安全意识淡薄，未按照操作规程进行操作，违规操作，对事故发生负有重要责任。建议蒸湘区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律的相关规定，给予衡阳鸿宇机械制造有限公司行政处罚。

2.王伟元，衡阳鸿宇机械制造有限公司法人代表，负责公司全面工作，是该公司安全生产第一责任人。对本单位安全生产工作督促检查不到位，未及时辨识安全风险隐患，对事故发生负有领导责任，建议蒸湘区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律的相关规定，给予该公司法人代表王伟元行政处罚。

五、事故防范措施

（一）深刻吸取事故教训

鸿宇公司要深刻吸取"9·22"事故教训，严守安全红线，举一反三，严格落实"四不放过"原则，以事故案例深刻反思，认真排查隐患加强整改，各岗位人员要牢记安全誓词，时刻想到"四不"伤害，铭记"安全禁令十五条"，杜绝类似事故的发生。

（二）加强安全管理

鸿宇公司负责人、安全管理人员应强化安全责任落实，查找安全漏洞，严格督促、检查各车间、班组的生产作业状况，强化班组安全管理，同时发挥互相监护的作用，使安全制度真正落实到班组、落实到作业现场。要求车间严格执行安全管理规定和设备操作规程，加强对班组和作业现场的安全管理、巡查，及时纠正习惯性的违章行为，对违章作业人员加强现场督促和违章处罚力度。

（三）安全培训教育措施

鸿宇公司应将安全教育和培训制度落到实处，加强从业人员的安全教育和培训，针对不同的岗位、作业特点，分析有可能存在的危害因素，做到有培训记录，有考核成绩，切实熟知必要的安全生产知识，不断提高从业人员的安全意识和事故预防能力，让全体员工明白"安全大于天，事故在于防"的深刻道理，要安全警钟长鸣，严格要求作业人员自觉遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。未经培训合格的作业人员不得上岗作业。

（四）加强隐患整改

鸿宇公司要严格落实安全管理制度，加强安全管理。安全管理人员要认真履行职责，对工作时间长有技术的人员要重点防范，防止盲目自信，忽视安全作业。根据公司生产设备维修的特点，开展设备安全隐患排查整改，全面辨识和梳理危险源，危险源和防控措施应对设备操作人员进行现场培训告知并设置安全警示标志，严格碾砂机安全操作规程，必须执行先停机再作业，取料或检修必须在停车后进行，并做好防护，及时消除事故隐患，确保作业安全。

衡阳鸿宇机械制造有限公司应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送蒸湘区应急管理局。

衡阳鸿宇机械制造有限公司

"9·22"机械伤害事故调查组

2021年1月21日