姓  名

身份证号码

照

片

民  族

性  别

政治面貌

最高学历

所学专业

毕业时间

参加工作

时间

从事本专业工作年限

现有职称

现有职称

取得时间

联系地址

联系电话

(保持通畅，不得随意更改)

报考专业

报考级别

中级

报考科目

基础知识

相关专业知识

专业知识

专业实践能力

我已仔细阅读《专业技术人员资格考试违纪违规行为处理规定》及考试报名条件等文件，清楚并理解相关内容。在此我郑重承诺：

一、自觉遵守专业技术人员资格考试等有关文件规定，

二、真实、准确地提供本人信息、证明资料、证件等相关材料；

三、如资格审查发现虚假情况或不符合报考条件报考的，愿承担全部责任，并按规定接受相关处分。

报考人（本人）签名：                   

                                                                               年      月      日

单位意见

经办人签名：  

年   月   日

（章）

卫生职改部门资格审查意见

经办人签名：  

2016年2月18日

（章）

人社职改部门资格审查意见

经办人签名：  

年   月   日

（章）

省

资格考试部门意见

经审查，卫生专业技术资格考试成绩合格。

经办人签名：     

                年   月   日

（章）

颁发

证书

部门

意见

经办人签名：     

                年   月   日

（章）

考试日期

2016年5月22日

资格证书编号