姓  名

性  别

国籍地区

　中国

考生照片

工作单位

身份证

号码

通信地址

第一学历

毕业时间

毕业学校及专业

最高学历

毕业时间

毕业学校及专业

参加工作

时间

本专业工作年限

现职称及取得

时间

报考专业

级  别

中级

手  机

(保持通畅，不得随意改更)

报考科目

我已仔细阅读《专业技术人员资格考试违纪违规行为处理规定》及考试报名条件等文件，清楚并理解相关内容。在此我郑重承诺：

一、自觉遵守专业技术人员资格考试等有关文件规定，

二、真实、准确地提供本人信息、证明资料、证件等相关材料；

三、如资格审查发现虚假情况或不符合报考条件报考的，愿承担全部责任，并按规定接受相关处分。

报考人（本人）签名：               联系电话：                   

                                                            年    月    日

报名资格审查

单位意见

经审核，该同志所提供的学历、资历真实、准确。

经办人签名：             联系电话：

                                                    年  月  日（章）

市州卫生职改部门资格审查意见

经审查，该同志所提供的学历、资历真实、准确。                                                               

 经办人签名：             联系电话：0734-8220025

    2015年2月1日（章）

发证审查

市州人社职改部门资格审查意见

经审查，该同志所提供的学历、资历真实、准确。

经办人签名：                  联系电话

         年    月    日（章）

省资格

考试      部门意见

该同志经全国卫生专业技术资格考试，全部规定科目成绩合格。

经办人签名：

年    月    日（章）

考试日期

2015年5月24日

资格证书

编号

省职改办会同省卫计委职改办发证审核意见

经审查，该同志所提供的学历、资历真实、准确。

经办人签名：       联系电话

         年    月    日（章）

经审查，该同志所提供的学历、资历真实、准确。

经办人签名：         联系电话

         年    月    日（章）

颁发资格 证书部门 意见

该同志具备                    资格。 

经办人签名：

年    月    日（章）