案 件 移 交 函

乡镇（街道）三调联动办公室：

我所于    年   月   日受理                            一案，经调查，该案适用调解，特将此案移交给"三调办"调解。

移交人：

接收人：

                                联合派出所

                            年      月     日

人民调解委员会对调解当事人权利义务告知书

根据有关法律、规章要求，现将人民调解委员会的性质、调解原则和法律效果，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：

一、人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织。人民调解委员会调解民间纠纷不收费。经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。其调解结果受到法律保护，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。

二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守下列原则：

（一）依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的，依据社会主义道德进行调解；

（二）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；

（三）尊重当事人的诉讼权利，不得因未经调解或者调解不成而阻止当事人向人民法院起诉。

三、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利：

（一）自主决定接受、不接受或者终止调解；

（二）要求有关调解人员回避；

（三）不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；

（四）自愿达成调解协议、

四、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务：

（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明资料；

（二）遵守调解规则；

（三）不得加剧纠纷、激化矛盾；

（四）自觉履行人民调解协议。

以上内容已由调解员告知，我们没有异议。

当事人签名：               当事人签名：

 年    月   日              年     月   日

人民调解申请书

申请人姓名         性别     民族     年龄    

职业或职务                  联系方式              

单位或住址                                        

被申请人姓名        性别    民族    年龄      

职业或职务                  联系方式              

单位或住址                                        

纠纷简要情况                                    

当事人申请事项：1、                        

               2、                        

               3、                        

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

            申请人（签名盖章或按指印）        

                      年       月        日

人民调解受理登记表

      年     月     日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解    、

       之间的纠纷。

纠纷类型：                                        

案件来源：①当事人申请②人民委员会主动调解

纠纷简要情况：                                  

当事人（签名）          

登记人（签名）          

                              人民调解委员会

                       年      月        日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时间：                     地点                  

事由：                     参加人                

被调查人                                          

记录：                                              

调查人（签名）            被调查人（签名）          

                          记录人（签名）                  

人民调解记录

时间                     地点                  

当事人                                          

参加人                                          

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：                                              

调解结果：

1、调解成功；2、调解不成功；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）                

当事人（签名盖章或按指印）                

人民调解员（签名）             记录人（签名）          

    年     月     日

 人民调解协议书

             编号            

当事人姓名          性别     民族     年龄        

职业或职务                 联系方式                

单位或住址                                          

当事人姓名          性别     民族     年龄        

职业或职务                 联系方式                

单位或住址                                          

纠纷主要事实，争议事项：                      

经调解，自愿达成如下协议：                        

履行方式、时限                                    

本协议一式        份 当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）        人民调解员（签名）            

当事人（签名盖章或按指印）        记录人 （签名）          

（人民调解委员会印章）  

                                     年       月       日    

人民调解口头协议登记表

                  编号          

当事人姓名          性别     民族     年龄        

职业或职务                 联系方式                

单位或住址                                          

当事人姓名          性别     民族     年龄        

职业或职务                 联系方式                

单位或住址                                          

纠纷主要事实，争议事项：                      

经调解，自愿达成如下协议：                        

履行方式、时限                                    

人民调解员（签名）          

                             （人民调解委员会印章）

                                年     月      日

备注：此表由人民调解委员会填写

本协议书自各方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，每方当事人各执一份，调解机关留存一份。

主持人                              年      月    日

见证人                              年      月    日

当事人                              年      月    日

                                   年      月     日

人民调解回访记录

当事人                  

调解协议编号              

回访事由                        

回访时间                          

回访情况：                                        

回访人（签名）        

             人民调解委员会

年       月      日

卷宗情况说明

                    立卷人