1

湖南省小餐饮经营许可证申请表

原件

1

现场提交

纸质

申请人自备

2

主体资格证明文件

复印件

1

网上现场都可提交

纸质、电子

政府部门核发

3

小餐饮经营场所设备布局和卫生设施说明

原件

1

网上现场都可提交

纸质、电子

申请人自备

4

包含进货查验记录、从业人员健康管理、食品安全事故处置等保证食品安全的管理制度

原件

1

网上现场都可提交

纸质、电子

申请人自备

5

授权委托书以及委托代理人的身份证明文件

原件与复印件

1

网上现场都可提交

纸质、电子

申请人自备

受理

1个工作日

资料齐全，并真实有效

办结

6个工作日

资料齐全，并真实有效

业务办理

类    型

□新办            □延续        □变更经营者名称

□变更法定代表人（负责人）      □变更经营场所地址名称

□变更主体类别    □变更经营范围  □变更网络经营

住所（与经营场所不一致时填写）

经营场所

地    址

经营场所面积

  m2

法定代表人（负责人）

姓  名

固定电话/手机

证件类型

证件号码

主体类别

□餐馆   □小吃店   □饮品店   □其它

经营范围

1、是否含冷素凉菜：    □ 含    □不含

2、是否含冷荤凉菜：    □ 含    □不含

3、是否含现榨果蔬汁：  □ 含    □不含

网络经营

□通过网络经营      □不通过网络经营

流程布局、设施设备等经营条件变化声明（变更、延续、仅经营主体变化时填写）

□有（另附变化情况说明材料）

□无

申请人承诺，本申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：             委托代理人签字：

 年   月   日                      年   月   日