代表机构名称

统一社会信用代码

(设立登记不填写)

联系电话

邮政编码

驻在场所

□设立(仅限设立登记填写）

首席代表姓名

代表姓名

业务范围

（(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。代表机构不得从事营利性活动，无需提交承诺书。）

驻在期限

自         年        月       日至         年        月       日

批准驻在期限

（涉及批准的填写）

自         年        月       日至         年        月      日

批准设立机关名称

（涉及批准的填写）

批准日期（涉

及批准的填写）

批准文号（涉

及批准的填写）

外国

（地区）

企业

基本

信息

中文名称

外文名称

住   所

存续期限

自         年        月       日至         年        月      日

有权签字人姓名

注：1、本申请书适用外国（地区）企业常驻代表机构申请设立、变更、注销、备案。

  2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

外国

（地区）

企业

基本

信息

企业责任形式

□有限责任                    □无限责任

资本(资产)

         万美元

国别（地区）

经营范围

□变更/备案（仅限变更/备案登记填写，只填写与本次申请有关的事项）

变更/备案事项

原登记内容

变更/备案后登记内容

□注销（仅限注销登记填写）

注销原因

□外国（地区）企业撤销代表机构

□代表机构驻在期限届满不再继续从事业务活动

□外国（地区）企业终止

□代表机构依法被撤销批准或者责令关闭

清税情况

□已清理完毕               □未涉及纳税义务

海关手续清缴情况

□已办理完毕              □未涉及海关事务

批准机关

（涉及批准的填写）

批准文号

批准日期

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

                                        年    月     日

□申请人承诺（必填项）

本机构和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。

外国（地区）企业有权签字人签字：                    

                                                                 代表机构盖章

年     月    日

代表姓名

职    务

国    籍

入境时间

移动电话

固定电话

证件类型

证件号码

境内居住地址

代表证有效期限

自     年 月    日至     年    月   日

首席代表/代表简历

身份证件复、影印件粘贴处

本人承诺，不存在不得担任首席代表、代表的以下情形：

  1、因损害中国国家安全或者社会公共利益，被判处刑罚的；

  2、因从事损害中国国家安全或者社会公共利益等违法活动，依法被撤销设立登记、吊销登记证或者被有关部门依法责令关闭的代表机构的首席代表、代表，自被撤销、吊销或者责令关闭之日起未逾5年的；

首席代表/代表签字：

年       月     日

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复、影印件粘贴处）