统一社会信用代码/登记证号

原发营业执照/登记证/代表证情况

□ 营业执照正本

壹 个

□ 营业执照副本

_____个

□ 外国（地区）企业常驻代表机构登记证

壹  个

□ 外国（地区）企业常驻代表机构代表证

_____个

申请事项

□ 补领营业执照 / 登记证 / 代表证              

□ 换发营业执照 / 登记证 / 代表证

□ 增加副本              

□ 减少副本          

□ 其它 ________________________

拟申请核发

营业执照/

登记证/代表证

情况

□ 营业执照正本

壹  个

□ 营业执照副本

_____个

□ 外国（地区）企业常驻代表机构登记证

壹  个

□ 外国（地区）企业常驻代表机构代表证

_____个

公告方式

（执照遗失填写）

□国家企业信用信息公示系统公告：      

           公告日期  ___________年________月_________日

□报纸公告：报纸名称 ________________

           公告日期  ___________年________月_________日

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

                                                                   年     月     日

□申请人承诺（必填项）

   本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。

申请人签字：          

                                                                              企业盖章

 年     月     日