民　　族

出生年月

资格种类

任教学科

身份证件类型

身份证件号码

原发证机关

证书编号

原发证时间

申请事由

联系方式：

□证书遗失需补发                     □证书损毁影响使用需换发

申请人承诺

以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。

          申请人签名：               年    月    日

以下内容由教育行政部门填写

经办人

审核意见

有关材料已审核，情况属实。

               经办人签名：              年    月    日

发证机关
审核意见

                负责人签名：                  

                 （公章）                             年    月    日